Hvorfor "pengene følger brukeren" er dårlig egnet for velferdstjenester

Det er av stor betydning å få fram tydeligere konsekvensene av ”pengene følger brukeren”. Selv om vi nå har et rød-grønt flertall på Stortinget vil debatten om velferdstjenestenes framtid gå videre, og kanskje bli en hovedsak også ved valget i 2009. Dessuten foregår som kjent mye av velferdsproduksjonen i kommunene, hvor det politiske flertallet jo varierer.

Høyresidens velferdsmarkeder: ”pengene følger brukeren”

I norsk sammenheng, og sett 10-20 år framover, er et helt fritt marked for helse, omsorg og skole, hvor vi betaler det meste selv og prisen svinger med tilbud og etterspørsel, antakelig helt urealistisk. Det gjelder selv om høyresiden igjen skulle få regjeringsmakt. Derimot vil et regime med ”pengene følger brukeren” kunne være et nærliggende og interessant markedsalternativ for en borgerlig regjering med Fremskrittspartiet og Høyre i førersetet.

Ved ”pengene følger brukeren” beholder det offentlige overordnet styring, setter krav til kvalitet, og betaler fortsatt det meste av regningen. Prisene reguleres ved å sette tak på egenandelene. Brukeren får et stykkprisbeløp fra det offentlige (velferdssjekk), og skal selv velge institusjon.

Selv med slik offentlig styring og betaling vil ”pengene følger brukeren” innebære en kraftig markedsreform i helse, omsorg og skole i et norsk og nordisk perspektiv, selv om elementer delvis er innført for enkelte tjenester i noen land (som for de svenske friskolene). Det er fordi sykehusene, sykehjemmene og skolene da skal få penger via stykkprisordninger heller enn rammebevilgninger, de skal kunne være kommersielle selskaper og skal dessuten kunne konkurrere med hverandre om de lønnsomme brukerne. Alle disse tre elementene, stykkprisfinansiering, kommersielt eierskap og kundekonkurranse, vil bidra til en markedskultur internt i velferdsinstitusjonene og i møtet mellom institusjon og bruker.

En slik modell er ikke utprøvd i stor skala i andre land, og vi kan derfor ikke være sikre på effektene. Konkurranse mellom kommersielle institusjoner må påregnes å ha en positiv effektivitetsvirkning målt bedriftsøkonomisk, også i forhold til innovasjonsevne. Problemet er at bedriftsøkonomi og samfunnsøkonomi er så forskjellig for velferdstjenestene. Slutteffekten på effektiviteten er dermed vanskelig å si noe sikkert om. Faren er at den økte bedriftsøkonomiske effektiviteten i stor grad går på bekostning av oss som innbyggere, og da både som brukere og skattebetalere.

Så kan det spørres om hva som gjør forskjellen mellom bedriftsøkonomi og samfunnsøkonomi så stor nettopp for velferdstjenestene. Noe uttømmende svar er ikke mulig å gi her. La meg likevel gå inn på noen særlig viktige forhold.

Hva gjør velferdstjenestene så spesielle?

Hvorfor er så velferdstjenester som helse, omsorg og skole vesensforskjellige fra vanlige private produkter som hårklipp, klær, DVDer og biler? Uten en god forståelse av dette er det vanskelig å forstå – og formidle - hvorfor ikke markeder passer også for velferdstjenester. Det er da ikke nok å si at de er ”viktige”, og derfor krever offentlig inngrep. Mat er ”viktig”, for å si det mildt, men produseres og leveres opplagt best i private markeder. Vi må altså være mer konkrete.

Jeg vil peke på tre felles særtrekk ved velferdstjenester som jeg tror har særlig betydning, selv om de ikke er de eneste. For det første dekker velferdstjenestene basisbehov; vi ”klarer oss ikke uten” en hjerteoperasjon eller grunnskolen. Dårlig kvalitet på velferdstjenester går ut over vår helse, vår verdighet, eller vår mulighet til å delta på like fot med andre i samfunnet.

For det andre er tjenestene langt mer komplekse enn de fleste vanlige produkter. Det er fordi de må tilpasses det enkelte individ (vi vil helst behandles for vår lidelse, ikke naboens), fordi de er flerdimensjonale og dimensjonene er ulikt målbare (skolen skal bidra til både fagkunnskap, læreevne og sosial mestring), fordi de krever spesialister og fagfolk (som mange andre produkter) – og fordi selv spesialistene må bruke skjønn når de skal vurdere kvaliteten (pedagogene er ikke enige om hva slags undervisning som er best). Denne kompleksiteten ved velferdstjenestene overses i mange sammenhenger.

For det tredje er vi ofte sårbare når vi trenger velferdstjenester, enten som syke, pleietrengende eller barn. I sykehjemmene er for eksempel gjennomsnittsalderen 84 år, og over 40 prosent er innlagt på grunn av demens. Dette svekker evnen til å vurdere og velge. Skolebarn, særlig de yngste, vil ikke ha kunnskap og erfaring til å kunne vurdere undervisningen – sammenlignet med undervisningen på naboskolen.

Forenklet, og komprimert til en setning, kan vi altså si at velferdstjenestene er komplekse basistjenester for sårbare brukere. Det er blant annet derfor de er fundamentalt forskjellige fra vanlige, private produkter. Å operere en bevisstløs etter en trafikkulykke, å gi omsorg til en døende eller å sette grenser for 8-åringer i klasserommet ligger milevis unna de standardiserte produktene og rasjonelle kundene i økonomenes frikonkurranse-modell, som antakelig er inspirasjonen for en del tilhengere av velferdsmarkeder.

Konsekvenser av særtrekkene

Hvis man godtar at velferdstjenestene er komplekse basistjenester for sårbare brukere, er spørsmålet: Hvilke konsekvenser har dette? Noen av de viktigste er kanskje de følgende.

Kompleksiteten ved velferdstjenestene, og brukernes sårbarhet, gjør at kvaliteten i det enkelte tilfelle bare sjelden kan måles objektivt og kontrolleres, mens institusjonene og deres ansatte har et stort, noen ganger enormt, kunnskapsovertak overfor brukerne. Legen kan gi diagnose og velge behandlingsmåte når du har mageproblemer, men bare unntaksvis kan du avgjøre om hans vurderinger og valg er de riktige, for eksempel om behandlingen er den billigst tilgjengelige. Også utenforstående, for eksempel et forsikringsselskap eller det offentlige, vil bare med store kostnader få pålitelige og nøyaktige opplysninger om kvaliteten.

Pårørende kan, og vil ofte, redusere kunnskapsovertaket noe. Dessverre er disse sjelden til stede når velferdstjenestene produseres. For oss som har skolebarn, er det ikke alltid så enkelt å få ut av de unge hva som egentlig skjer på skolen. Og kanskje er din mor på sykehjem i Aarhus, mens du bor i Aalborg, Oslo eller Stockholm. Dessuten vil pårørende variere i evne og vilje når det gjelder å være støttespillere, selv om de aller fleste vil gjøre en god innsats.

En annen konsekvens av særtrekkene er at andre enn brukeren vanligvis betaler, såkalt tredjepartsfinansiering. I Norden er denne tredjeparten gjerne det offentlige, men det kan i prinsippet også være et forsikringsselskap eller pårørende (uten gratis skole ville foreldre måtte betale skolepenger for sine barn). For helse og omsorg skyldes behovet for tredjepartsfinansiering også at tjenestene har karakter av forsikring. Og i Norden er selvsagt gratis eller rimelige velferdstjenester en del av den generelle fordelingspolitikken.

I skolen kan en annen konsekvens være særlig viktig. Medelevene påvirker kvaliteten for ditt barn, på godt og vondt. Vi kan si det er en gjensidig avhengighet mellom elevene. I en valgsituasjon vil du dermed kanskje forsøke å holde ditt barn unna en skole med rykte for å ha særlig svake eller urolige elever, og heller forsøke å få henne inn på en skole med ”god elevsammensetning”.

Endelig har velferdstjenestene en spesiell emosjonell karakter. En svikt i tilbudet av helsetjenester, omsorg eller undervisning skaper lett uro både hos brukere og pårørende. Dette ser vi daglig eksempler på i media, ikke minst innenfor helseområdet. Samtidig er det ikke nødvendigvis så vanskelig å stimulere en slik uro uten grunn hvis man skulle ønske det, kanskje først og fremst fordi velferdstjenestene dekker våre basisbehov uten at vi har spesiell fagkompetanse på området. Dette kan være en viktig grunn til at det er så krevende å ha kostnadskontroll i helsesektoren – uansett hvilken måte vi velger å organisere den på.

Disse konsekvensene av velferdstjenestenes særtrekk er, slik jeg ser det, noen viktige grunnleggende årsaker til at markedsløsninger virker langt dårligere for velferdstjenester enn for private produkter.

En rekke uheldige virkninger

Hovedårsaken til at bedriftsøkonomi og samfunnsøkonomi ikke stemmer overens for velferdstjenestene er altså at disse er komplekse basistjenester, samtidig som brukerne ofte er sårbare. Produsentenes kunnskapsovertak blir da langt større enn for de fleste vanlige, private produkter. Kommersielle sykehus, sykehjem og skoler vil ikke i utgangspunktet være spesielt umoralske, men konkurransen vil lett tvinge dem til å utnytte kunnskapsovertaket de har overfor syke, eldre og elever/foreldre – og statskassen. Profesjonsetikken vil komme under økende press jo sterkere konkurransen og jo høyere avkastningskravene blir.

Og får vi ikke konkurranse fordi antall tilbydere blir for lite, noe som godt kan skje både i utkantene og byene (gjennom konserndannelser), vil også de fleste fordelene med ”pengene følger brukeren” forsvinne. Private monopoler kan ikke være noe godt sosialdemokratisk svar på velferdstjenestenes utfordring.

Vel så viktig er det at modellen høyst sannsynlig gir økte forskjeller med A- og B-brukere. ”Pengene følger brukeren” gir tilsynelatende likeverdige tilbud. Alle brukerne får jo en sum penger – en stykkprissats - tilsvarende antatt kostnad, og kan ”fritt” velge sykehus, sykehjem eller skole. Men i virkelighetens verden blir det neppe likeverdige tilbud. Tvert i mot må vi regne med til dels store forskjeller i tilbudet til ulike brukere. Det skyldes særlig to forhold.

For det første vil konkurransen mellom institusjonene tvinge velferdsselskaper til å dra fordel av iboende svakheter ved stykkpris-systemet. Problemet er at stykkprissatsene ikke kan lages pålitelig og finmasket nok til å treffe de ”flytende” individuelle variasjonene mellom brukerne. Noen satser vil bli for høye, og noen for lave, i forhold til den reelle kostnaden. Hvis en sats er for høy, blir brukeren lønnsom for selskapene. Slike brukere vil selskapene forsøke å tiltrekke seg, og forsøke å stimulere via markedsføring, siden de bidrar til økonomisk overskudd. Hvis derimot en sats er for lav, blir brukeren ulønnsom, og selskapene vil forsøke å avvise eller ”underbehandle” brukeren (”Vi har dessverre ikke utstyr og kompetanse til å behandle slike tilfeller lenger”).

Slike problemene kan nok avhjelpes med stadig mer finmaskede kodesystemer, men dette vil kreve stor innsats både for å designe systemene og ikke minst kontrollere oppfølgingen. Dermed kan det som skulle bli en markedsreform bli til et system som mest minner om en sovjetisk planøkonomi.

For det andre vil brukerne være mer eller mindre oppegående og pågående som ”kunder”. Jo mer passiv og kunnskapsfattig en person er, jo mindre sjanse er det for at vedkommende finner det beste tilbudet. I verste fall er du kanskje en 90-årig dement sykehjemsbeboer uten pårørende, og har vært uheldig og fått en altfor lav stykkprissats – samtidig som selskapet må kutte kostnader for å klare seg i konkurransen. Det er ikke opplagt at du da får den omsorgen du fortjener.

I skolesektoren vil konkurranse og valgfrihet trolig innebære press for økt segregering etter blant annet etnisitet, religion, evner og foreldres utdanning, selv om dette også avhenger mye av bostedsmønsteret.

I tillegg vil høyresidens velferdsmodell trolig gi økte velferdskostnader, særlig på sikt. Det vil si at vi får et press oppover på skatter og egenandeler i denne modellen. Dette er viktig, også fordi det sier noe om modellens robusthet over tid. ”Pengene følger brukeren” innebærer ikke i utgangspunktet at staten tar verken et mindre eller større betalingsansvar. De offentlige ambisjonene kan i prinsippet være de samme. Men dels krever ”pengene følger brukeren”-ordninger styrings- og kontrollressurser fra det offentlige. Dessuten vil en konkurransesituasjon trolig også føre til flere uenigheter og tvister, delvis drevet fram i egeninteresse av jurister og advokatfirmaer. Deler av deres innsats vil betales over skatteseddelen, direkte eller indirekte.

Enda viktigere er at kommersielle institusjoner vil ønske å øke omsetningen av lønnsomme tjenester. De vil gjennom lobbyvirksomhet forsøke å påvirke politikerne til å øke stykkprissatsene, og gjerne i en allianse med den enkelte bruker/brukergruppe. Og hvis satsene blir høye nok, vil de også forsøke å generere flere kunder, gjennom markedsføring og på annen måte. Antakelig er dette et særlig stort problem i helsesektoren, hvor ”behovet” for behandling mest er å likne på en strikk; jf. legenes kunnskapsovertak og at helsetjenester kanskje er særlig ”følelsesladde” tjenester. Helsevesenet i USA er et skremmende eksempel på hvilke beløp feil organisering av velferden kan koste oss. Hadde man brukt samme beløp til helse per innbygger i Norge som i USA, ville skattebyrden for hver husholdning måtte øke med om lag 25 000 kroner årlig.

Det er også andre viktige ulemper ved ”pengene følger brukeren”, som her bare nevnes helt kort. Siden prisene ikke skal være fleksible, må vi fortsatt regne med køer, kanskje særlig i omsorg og skole. Alternativet er å investere i overkapasitet. Dessuten vil de ikke-målbare sidene av kvaliteten kunne lide. Videre vil trolig tilbudene bli mer ustabile når velferdsselskaper tilpasser seg endringer i produkt- og faktormarkedene. Vi må også regne med at arbeidsvilkårene til de ansatte bli mer skjevfordelt.

Avslutning

Det er imidlertid nødvendig å ta noen forbehold. Ikke alle tjenester innenfor velferdstjenestene helse, omsorg og skole er like komplekse. Ikke alle brukere vil heller være like sårbare, i den forstand at de fungerer dårlig som ”kunder”. Endelig vil det være forskjeller med hensyn til hvor grunnleggende behov de ulike velferdstjenestene dekker. I praksis vil derfor ordninger som ”pengene følger brukeren” kunne virke ulikt avhengig av den konkrete tjenesten og hvor denne utføres.

Til tross for disse forbeholdene, virker det sannsynlig at ulempene ved ”pengene følger brukeren”-system for velferdstjenestene innført over et bredt spekter vil bli meget store. Tilhengerne ønsker å dra nytte av fordelene både ved private og offentlige styringsmekanismer, men mye taler for at de heller ender opp med ulempene fra begge.

Sist men ikke minst kan vi gjennom ”pengene følger brukeren” komme inn i en ond sirkel, hvor økte forskjeller og økte velferdskostnader svekker tilliten til offentlig basert velferd og skatteviljen. Dette kan i så fall bane veien for en nærmest ”helprivatisert” velferd på kanskje 10-20 års sikt, hvor bankkontoen avgjør mye av kvaliteten på tilbudet og det offentlige bare dekker en dårlig minstestandard for lavinntektsgrupper.