Hvem vil vi at skal ta vare på oss når vi blir syke og gamle?

Innledning

Vi er alle avhengige av omsorg i lange perioder av livet, som barn, ved alvorlig sjukdom og, for de fleste av oss, i livets siste fase. Hvor god omsorg vi får i disse periodene med avhengighet, vil være avgjørende for vår livskvalitet. Likevel har omsorgstjenester tradisjonelt vært relativt dårlig betalt. Sjøl når en tar hensyn til at kvinner statistisk sett tjener mindre enn menn, og at kvinner er overrepresenterte i omsorgsyrkene, finner England and Folbre (2002) at det å gi omsorg bidrar til lavere lønninger. Dette kaller de ”care work penalty”, eller omsorgsbot. I sin studie fra USA fant de at kvinner og menn i omsorgsyrker hadde henholdsvis ti og fem prosent lavere nettolønn enn det utdanning og arbeidserfaring skulle tilsi.

Også i Norge er omsorgsyrkene regnet som relativt dårlig betalt uten at det er naturlig å sammenlikne seg med USA. En aldrende befolkning vil kunne medføre ytterligere press på lønnsnivået i omsorgssektoren framover. Helse- og omsorgstjenester utgjør allerede en betydelig utgiftspost for det offentlige. Storparten av utgiftene er lønn, spesielt gjelder dette omsorgstjenestene. Produktivitetsvekst for omsorgsarbeid er naturlig begrenset[1], og den nærliggende måten å begrense kostnader på vil være ved å holde lønningene lave. Staten selv trenger ikke være den aktøren som presser lønningene ned. Gjennom konkurranseutsetting skapes et skille mellom den offentlige bestilleren av omsorgstjenesten og virksomheten som utfører tjenesten. Tjenesteleverandøren, og spesielt private kommersielle aktører, vil ha egeninteresse av et lavt lønnsnivå.

For økonomer er det lett å vurdere dette som ønskelig kostnadseffektivisering. Det fordrer imidlertid at betalingen for omsorgstjenester kan gjøres avhengig av kvaliteten på tjenesten. Som vi skal se er dette en tvilsom antagelse. Det er heller ikke gitt at kvinner vil fortsette å bidra til en mer stabil og godt kvalifisert arbeidsstyrke i omsorgssektoren enn det lønnsforholdene skulle tilsi. Dersom tilstrekkelig mange dyktige kvinner forlater omsorgssektoren, kan vi få en situasjon der det betalte omsorgsarbeidet, i alle fall det som kan utføres uten høyere fagkompetanse, tilhører det som i litteraturen kalles det sekundære arbeidsmarkedet. I motsetning til det primære arbeidsmarkedet består det sekundære arbeidsmarkedet av lite attraktive jobber karakterisert ved høy turnover, hard disiplin, små muligheter for å avansere, lav ervervelse av ferdigheter og lave lønninger, se Akerlof (1984). På grunn av omsorgstjenestenes spesielle karakter, kan dette føre til alvorlige kvalitetsproblem, spesielt i forhold tilde mest sårbare tjenestemottakerne.

Særtrekk ved omsorgstjenestene

Omsorg skiller seg på grunnleggende vis fra andre tjenester ved at tjenestemottakeren er svak. Vi tenker her på tjenestemottakere som trenger omsorg, og ikke bare praktisk bistand. Omsorg ytes til mennesker som helt eller delvis mangler evne til egenomsorg. De vil derfor også ha for lite ressurser til å kunne sjekke at de får den tjenesten de bør få, og til å klage eller skifte tjenesteleverandør dersom de ikke gjør det. Et godt eksempel på dette er demente. Selv svak demens kan gjøre det vanskelig å opptre som en rasjonell og suveren forbruker. En høy andel pasienter på norske sjukeheimer har demens i noen grad.

Kontroll fra utenforstående er derfor viktig for at tjenesteyterne skal møte reelle kvalitetskrav. Samtidig vil informasjonsproblemene for utenforstående være betydelige, også fordi de som mottar tjenestene i begrenset grad kan formidle gjennom klager og lignende hvor god kvaliteten er. I praksis er det vanskelig for utenforstående, for eksempel offentlig tilsyn eller pårørende, å ha full informasjon om tjenestekvalitet. Ofte er informasjonen svært begrenset. Pårørende kan besøke en sjukeheimspasient, men det meste av tiden er pasienten uten sin familie.

Kombinasjonen av en svak mottakergruppe og vanskelig målbar kvalitet på tjenestene innebærer at verken tjenestemottakeren sjøl eller en tredje part kan håndheve en avtale som gir leverandøren av omsorgstjenester høyere betaling for god kvalitet (Eika 2006). I praksis betyr det at svært hjelpavhengige mennesker, for eksempel sjukeheimspasienter, i stor grad er prisgitt tjenesteyternes evne og motivasjon til å gjøre en god jobb.

De fleste konkrete arbeidsoppgavene en omsorgsarbeider utfører er enkle praktiske oppgaver, for eksempel husarbeid og hjelp til personlig stell. God omsorg handler også om å forstå sine medmennesker, og å bry seg om dem. Heller ikke dette forutsetter i seg selv noen fagkompetanse. Det er likevel egenskaper mennesker i varierende grad er utstyrt med, og det innebærer at både tjenesteyterens identitet og kontinuitet i omsorgsrollen blir viktig.

Det har altså stor betydning hvem som arbeider i omsorgstjenestene, samtidig som de fleste funksjonsfriske mennesker, i prinsippet, kan gjøre det. Dette blir mindre av et paradoks hvis en tenker på god omsorg som en gave. Empati og engasjement for andre mennesker kan ikke kjøpes for penger. At omsorg har sterke gaveelementer i seg, er også reflektert i språket. En snakker om å ”gi” omsorg. Å ”produsere” eller ”levere” omsorg høres egentlig rart ut, i hvert fall om vi legger bort våre byråkrat- eller økonomroller.

Av diskusjonen over kan vi slutte at avgjørende faktorer for god omsorg er kvaliteten på arbeidskraften og hvor godt motivert den enkelte er for å gjøre jobben. Det er nærliggende å tro at både kvalitet og motivasjon blant de som arbeider i omsorgstjenestene henger sammen med hvilken anseelse denne type arbeid har generelt, og hvor verdsatt den enkelte omsorgsarbeider føler seg. Er dette forenlig med lave lønninger?

Kvinners yrkesvalg i dag

En stor overvekt av de sysselsatte i helse- og omsorgssektoren er kvinner. Tall fra Statistisk sentralbyrå viser en stabil kvinneandel i perioden 1995-2000 på rundt 84 prosent. Hvis vi plukker ut typiske omsorgsyrker som sykepleiere, hjelpepleiere og omsorgsarbeidere er kvinneandelen godt over 90 prosent. Norge har et svært kjønnsdelt arbeidsmarked, også sammenlignet med andre land.

Overvekten av kvinner i omsorgsyrker er historisk og kulturelt betinget. Tidligere var nesten all omsorg ulønna arbeid utført av kvinner. Folbre og Nelson (2000) forklarer dette som en sosial kontrakt mellom kvinner og menn der menn hadde hovedansvar for den ”offentlige sfære” med markeder og myndigheter, mens kvinner hadde hovedansvar for den ”private sfære ” bestående av familie og sosiale forhold. Siden den gang har kvinners muligheter for utdanning og yrkesvalg blitt dramatisk forbedret, og parallelt med dette har mye av det ulønnede omsorgsarbeidet blitt overført til markedet.

Man kan tenke seg ulike forklaringer på at så mange kvinner velger et relativt lavt lønna omsorgsyrke. En vanlig økonomhypotese er at disse kvinnene har en personlig glede eller nytte av å gi omsorg som kompenserer dem for lav lønn. Denne hypotesen bygger implisitt på en antagelse om at den enkelte har en gitt og konstant preferansestruktur. En annen hypotese er at det finnes normer og verdier i samfunnet som innebærer at mange kvinner ønsker et omsorgsyrke til tross for relativt lav lønn. Én forklaring kan være at det å jobbe i omsorgssektoren gir kvinner en spesiell status, altså en variant av den tidligere sosiale kontrakten der kvinners omsorg er en verdsatt aktivitet. En slik forklaring impliserer at kvinners preferanser for omsorgsarbeid kan endre seg dersom normene i samfunnet endres.

Kvinners yrkesvalg framover

Kan vi forvente at kvinner vil fortsette å bidra til en mer stabil og godt kvalifisert arbeidsstyrke i omsorgssektoren enn det lønnsforholdene skulle tilsi?

Lønn er mer enn pengemessig kompensasjon for utført arbeid. Det er også et signal om anerkjennelse og betydning. Høy lønn relativt til alternative jobber i markedet kan være et signal om at jobben er viktig. God betaling gir en følelse av å bli verdsatt. Omvendt vil lav lønn kunne signalisere at en jobb ikke er viktig, og at den som utfører jobben ikke er verdsatt. Dette signalet vil være sterkere jo større symbolsk betydning lønn har.

Vi tror utviklingen går mot at kvinner blir mer like menn på dette punktet, og tillegger lønn og andre materielle goder større vekt. Dersom lønn blir et viktigere signal om verdsetting også for kvinner, vil den sosiale kontrakten der kvinner påtar seg lavt lønna omsorgsarbeid mot en gjenytelse i form av høy status ved å tilhøre en viktig gruppe i samfunnet svekkes. Fortsatt lave lønninger i omsorgssektoren, relativt til annet arbeid, vil i så fall bety at færre kvinner velger omsorgsarbeid. Det vil ikke minst gjelde dyktige og engasjerte kvinner som har gode inntektsmuligheter ved andre yrkesvalg.

Økt press på lønn og andre arbeidsvilkår i omsorgssektoren kan svekke omsorgsarbeiderers villighet til å gi av seg sjøl. Siden omsorg i så stor grad er en gave, er dette problematisk. Hvis man føler seg verdsatt gir man tilbake i form av å være motivert, i form av å bry seg om og med tjenestemottakerne.

På denne måten kan kombinasjonen av lavt lønnsnivå (og/eller ugunstige arbeidsvilkår for øvrig) og endrede normer i samfunnet (færre kvinner velger omsorgsyrke ut fra en sosial innstilling) både føre til at mange mister noe av sin motivasjon til å gjøre en god jobb, og til ugunstig rekruttering til omsorgsyrket. Vi tenker spesielt på omsorgsarbeid som kan utføres uten høyere fagkompetanse. Her kan vi få en utvikling mot at de som velger slike jobber i større grad gjør det fordi de mangler de personlige ressursene som skal til for å få en jobb med bedre lønns- og arbeidsvilkår. Resultatet blir da en arbeidsstyrke med dårligere personlige kvalifikasjoner, og med en svakere personlig motivasjon.

Det er lett å se for seg sjølforsterkende effekter. En mindre kvalifisert arbeidsstyrke gjør det mindre attraktivt å søke seg til yrket. Omsorgsarbeid er i stor grad et lagarbeid. Arbeidsmiljø og kollegers profesjonelle innstilling har mye å si for arbeidsglede og kvaliteten på omsorgen.

I verste fall kan vi ende opp i en situasjon hvor omsorgsarbeid, i alle fall den delen som kan utføres uten høyere fagkompetanse, faller inn under det vi tidligere har omtalt som det sekundære arbeidsmarkedet. Den amerikanske omsorgssektoren viser at dette dessverre ikke er et utenkelig scenario. I følge Folbre og Nelson (2000) har amerikanske omsorgsarbeidere generelt svært dårlige lønns- og arbeidsforhold, og det er stor overvekt av arbeidskraft med relativt lav status. Turnover blant sjukeheimsarbeidere er svært høy, opp til 100 prosent i løpet av tre måneder. Hvordan er arbeidsmiljøet på slike institusjoner? Er det mulig å skape kontinuitet og trygghet for de som bor på sjukeheimen? Alvorlige og vedvarende kvalitetsproblemer i amerikanske sjukeheimer er vel kjent. Offentlige inspeksjoner har gjennom en årrekke funnet at fra en femtedel til en tredjedel av sjukeheimene hadde mangler som satte pasienters liv og helse i fare (se for eksempel Harrington (2001), GAO 2003). Alvorlige overgrep er også et problem (GAO 2002). Kritikken av amerikanske sjukeheimer har vært sterk i mange tiår, og spesielt av de kommersielle institusjonene.

Forholdene i Norge er ikke som i USA, men de amerikanske erfaringene er nyttige for å tydeliggjøre at en situasjon de fleste av oss ikke ønsker, - en omsorgssektor der en stor andel av jobbene har lavtlønna, ustabil og tilfeldig arbeidskraft, - er en mulighet. I praksis har økonomer en sterk normativ rolle i utformingen av helse- og sosialpolitikken. Våre analyser er ikke nøytrale, og kan utelukke perspektiv som rent faktisk har stor betydning. Har omsorgsarbeidere, og spesielt kvinner en eksogen preferanse for omsorg som gjør at de er villige til å gi omsorg, tross lav lønn? Eller er manges preferanse for omsorg betinget av at de føler seg verdsatt av fellesskapet (eller arbeidsgiveren)? I fall det siste vil endringer i kvinners vektlegging av lønn og samfunnets holdning til verdien av omsorgsarbeid ha betydning for om lav relativ lønn vil påvirke kvaliteten på arbeidskraften i omsorgssektoren og motivasjonen den enkelte har til å gi.

Fotnoter

1 Muligheten for produktivitetsvekst er relativt lav i omsorgssektoren fordi det er vanskelig å substituere arbeidskraft med kapital, se Baumol (1967).

Referanser

Akerlof, G. 1984. Gift exchange and efficiency-wage theory: Four views, American Economic Review 74 (2), 79-83.

Baumol,W. 1967. Macroeconomics and unbalanced growth:The anatomy of urban crisis, American Economic Review 57, 415-426.

Eika, K. H., 2006. The difficult quality. Human services with limited consumer sovereignty. Doktorgradsavhandling, Økonomisk institutt, Universitetet i Oslo.

England, P., Budig, M. og Folbre, N. 2002. Wages of virtue:The relative pay of care work, Social Problems 49 (4), 455-473.

Folbre, N. og Nelson, J. 2000. For love or money – Or both?, Journal of Economic Perspective 14 (4), 123-140.

GAO 2002. Nursing homes. More can be done to protect residents from abuse. Report GAO-023-312, General Accounting Office.

GAO 2003. Nursing homes. Prevalence of serious quality problems remains unacceptably high, despite some decline. Report GAO-03-1016T, General Accounting Office,
Washington D.C.

Harrington, C. 2001. Regulating nursing homes, residential nursing facilities in the United States. BMJ, 323, 507—510.