Prisen på velferd
Med offentlig, universell syketrygd har vi ett stort, statlig forsikringsselskap.
Av Hilde Boier
Torsdag 01. juni 2006
Last nedTorsdag 01. juni 2006
som PDF
I Morgenbladet 31. mars i år er det referert fra et foredrag tidligere prisdirektør Egil Bakke holdt på en av Fremskrittpartiets ideologikonferanser. Det står: «Hva staten ikke skal,» sier Bakke med referanse til filosofen Robert Nozick, «er å bruke sitt maktapparat til å tvinge den enkelte til å hjelpe andre.» Og Morgenbladets journalist kommenterer: der røyk velferden. En kommentator, her i Klassekampen, tror jeg, skrev at hun var glad hun ikke tilhørte en svak gruppe i Egil Bakkes samfunn.
Det den nylig avdøde Robert Nozick angrep i sin mest kjente bok «Anarchy, Utopia and the State», er statens makt til å kreve inn skatt. Egil Bakke anvendte formodentlig Nozicks argument på det vi kaller velferdsstaten. Velferdsordningene er tvungne: Vi er tvunget til å betale skatt og trygdeavgifter. Disse dekker blant annet utgiftene til folketrygden og det offentlige helsevesenet, som til gjengjeld omfatter oss alle. Det karakteristiske ved den sosialdemokratiske velferdsstaten er at den er universell, som det heter, og nettopp ikke særskilt rettet mot såkalt svake grupper.
Og det er de universelle trekkene ved velferdsstaten som for tiden blir kritisert fra høyre. Det ønskede alternativet ser ut til å være private ordninger for flertallet, kombinert med et sikkerhetsnett for disse svake gruppene, for dem som trenger det mest.
Nå er det slik helsevesenet i USA er organisert. Men dette systemer er for tiden «i krise», etter den alminnelige oppfatning. De amerikanske økonomene Paul Krugman og Robin Wells hadde en lang artikkel om det amerikanske helsevesenet i New York Review of Books den 23. mars i år. I den artikkelen hevder de at det bare finnes en fornuftig løsning på krisen, nemlig obligatorisk offentlig sykeforsikring for alle etter europeisk mønster.
Hva er så problemene i USAs helsevesen? Noen er de samme som vi kjenner fra Europa. Andre er særskilte for USA. USA er det land i verden som bruker den største andel av nasjonalproduktet på helsepleie. Men resultatene er ikke spesielt gode. De vanligste målene på helsetilstanden i et land er gjennomsnittlig levealder og spedbarnsdødelighet. USA har lavere levealder og høyere spedbarnsdødelighet enn både Canada, Frankrike og Storbritannia. Slike resultat kan skyldes usunn livsstil mer enn ineffektivt helsevesen. Men Krugman og Wells peker på at USA også har færre sykepleiere og sykehussenger per innbygger enn de tre andre landene. I den grad kvaliteten på sykepleie kan måles, ser det også ut til at den heller er dårligere i USA enn i andre rike land. Med andre ord: Helsevesenet i USA er kostbart og lite effektivt.
Ifølge Krugman og Wells skyldes denne mangelen på effektivitet entydig at systemet i hovedsak er privat. Det er særlig to årsaker til at privat organisert og finansiert helsepleie blir dyrere enn den offentlige. Den ene årsaken er dyre medisiner. Den andre er tungvint administrasjon.
Det er enkelt å forstår hvorfor medisinene blir dyrere. Offentlige monopoler er store nok til å forhandle med leverandørene om priser, mens de mange private aktørene hver for seg har for liten forhandlingsstyrke. Derfor betaler forbrukerne i USA langt mer for medisinene sine enn forbrukerne i andre industrialiserte land. Krugman og Wells hevder at også innenfor USA klarer de offentlig drevne institusjonene for krigsveteraner og fattige å oppnå lavere priser enn private.
Hvorfor private systemer innen helsepleie får en mer tungvint og dyrere administrasjon enn de offentlige, kan trenge litt nærmere forklaring. Det henger sammen med særskilte problemer knyttet til forsikring. Vanlige amerikanere tegner forsikring for å dekke utgifter til helsepleie, og det er disse forsikringsselskapene som betaler utgifter til for eksempel legehjelp, sykehusopphold og til dels medisiner, slik folketrygden dekker disse utgiftene hos oss.
Problemet for private forsikringsselskap er at de må kjenne den såkalte aktuariske risikoen for hver enkelt forsikringstaker for at virksomheten skal lønne seg. Ellers kan de ikke beregne riktig forsikringspremie. Hvis selskapet setter en for lav premie, vil for mange med høy risiko for sykdom kjøpe forsikring. Hvis premien er for høy, mister selskapet kunder med lav risiko. Men det er vanskelig for selskapet å finne ut hvilken risiko et menneske har for å bli syk, enda vanskeligere enn det er for vedkommende selv.
Her kan staten skjære gjennom og tvinge alle til å forsikre seg til en gjennomsnittlig premie. Da vil noen betale for mye, noen for lite, i forhold til aktuarisk risiko. Staten behøver ikke vite hvem som er hvem. Men for et privat selskap er denne kunnskapen avgjørende for lønnsomheten. Den kostbare administrasjonen i amerikansk helsevesen skyldes delvis alt arbeidet forsikringsselskapene har med å finne ut av risiko og tilhørende premie for hver enkelt forsikringstaker. For leger og sykehus blir det stort ekstraarbeid fordi det ikke finnes noen standardkontrakt: Hver pasient har sitt selskap og sin ordning. Ifølge Krugman og Wells gikk 13 prosent av utgiftene i privat helseforsikring til administrasjon, mot mindre enn to prosent i det føderale Medicare.
Effektiv forsikring forutsetter følgelig i noen tilfelle statlig tvang. Ulempen med tvang må veies mot fordelene med en effektiv forsikring som omfatter alle.
Folketrygden er en form for forsikring, men vi og andre land med offentlig universell syketrygd har ett stort statlig forsikringsselskap i stedet for flere private. Den tvungne forsikringen er ikke først og fremst tvang til å hjelpe andre, men til å forsikre oss selv. Den er en hjelp til såkalt svake grupper fordi også folk uten arbeid og inntekt er forsikret. Likevel har den vanlige skattebetaler ingenting å spare på å slippe tvungen avgift til syketrygden. Erfaringene fra USA viser at lavere skatt vil bli mer enn oppveidd av dyr privat forsikringspremie.
Det den nylig avdøde Robert Nozick angrep i sin mest kjente bok «Anarchy, Utopia and the State», er statens makt til å kreve inn skatt. Egil Bakke anvendte formodentlig Nozicks argument på det vi kaller velferdsstaten. Velferdsordningene er tvungne: Vi er tvunget til å betale skatt og trygdeavgifter. Disse dekker blant annet utgiftene til folketrygden og det offentlige helsevesenet, som til gjengjeld omfatter oss alle. Det karakteristiske ved den sosialdemokratiske velferdsstaten er at den er universell, som det heter, og nettopp ikke særskilt rettet mot såkalt svake grupper.
Og det er de universelle trekkene ved velferdsstaten som for tiden blir kritisert fra høyre. Det ønskede alternativet ser ut til å være private ordninger for flertallet, kombinert med et sikkerhetsnett for disse svake gruppene, for dem som trenger det mest.
Nå er det slik helsevesenet i USA er organisert. Men dette systemer er for tiden «i krise», etter den alminnelige oppfatning. De amerikanske økonomene Paul Krugman og Robin Wells hadde en lang artikkel om det amerikanske helsevesenet i New York Review of Books den 23. mars i år. I den artikkelen hevder de at det bare finnes en fornuftig løsning på krisen, nemlig obligatorisk offentlig sykeforsikring for alle etter europeisk mønster.
Hva er så problemene i USAs helsevesen? Noen er de samme som vi kjenner fra Europa. Andre er særskilte for USA. USA er det land i verden som bruker den største andel av nasjonalproduktet på helsepleie. Men resultatene er ikke spesielt gode. De vanligste målene på helsetilstanden i et land er gjennomsnittlig levealder og spedbarnsdødelighet. USA har lavere levealder og høyere spedbarnsdødelighet enn både Canada, Frankrike og Storbritannia. Slike resultat kan skyldes usunn livsstil mer enn ineffektivt helsevesen. Men Krugman og Wells peker på at USA også har færre sykepleiere og sykehussenger per innbygger enn de tre andre landene. I den grad kvaliteten på sykepleie kan måles, ser det også ut til at den heller er dårligere i USA enn i andre rike land. Med andre ord: Helsevesenet i USA er kostbart og lite effektivt.
Ifølge Krugman og Wells skyldes denne mangelen på effektivitet entydig at systemet i hovedsak er privat. Det er særlig to årsaker til at privat organisert og finansiert helsepleie blir dyrere enn den offentlige. Den ene årsaken er dyre medisiner. Den andre er tungvint administrasjon.
Det er enkelt å forstår hvorfor medisinene blir dyrere. Offentlige monopoler er store nok til å forhandle med leverandørene om priser, mens de mange private aktørene hver for seg har for liten forhandlingsstyrke. Derfor betaler forbrukerne i USA langt mer for medisinene sine enn forbrukerne i andre industrialiserte land. Krugman og Wells hevder at også innenfor USA klarer de offentlig drevne institusjonene for krigsveteraner og fattige å oppnå lavere priser enn private.
Hvorfor private systemer innen helsepleie får en mer tungvint og dyrere administrasjon enn de offentlige, kan trenge litt nærmere forklaring. Det henger sammen med særskilte problemer knyttet til forsikring. Vanlige amerikanere tegner forsikring for å dekke utgifter til helsepleie, og det er disse forsikringsselskapene som betaler utgifter til for eksempel legehjelp, sykehusopphold og til dels medisiner, slik folketrygden dekker disse utgiftene hos oss.
Problemet for private forsikringsselskap er at de må kjenne den såkalte aktuariske risikoen for hver enkelt forsikringstaker for at virksomheten skal lønne seg. Ellers kan de ikke beregne riktig forsikringspremie. Hvis selskapet setter en for lav premie, vil for mange med høy risiko for sykdom kjøpe forsikring. Hvis premien er for høy, mister selskapet kunder med lav risiko. Men det er vanskelig for selskapet å finne ut hvilken risiko et menneske har for å bli syk, enda vanskeligere enn det er for vedkommende selv.
Her kan staten skjære gjennom og tvinge alle til å forsikre seg til en gjennomsnittlig premie. Da vil noen betale for mye, noen for lite, i forhold til aktuarisk risiko. Staten behøver ikke vite hvem som er hvem. Men for et privat selskap er denne kunnskapen avgjørende for lønnsomheten. Den kostbare administrasjonen i amerikansk helsevesen skyldes delvis alt arbeidet forsikringsselskapene har med å finne ut av risiko og tilhørende premie for hver enkelt forsikringstaker. For leger og sykehus blir det stort ekstraarbeid fordi det ikke finnes noen standardkontrakt: Hver pasient har sitt selskap og sin ordning. Ifølge Krugman og Wells gikk 13 prosent av utgiftene i privat helseforsikring til administrasjon, mot mindre enn to prosent i det føderale Medicare.
Effektiv forsikring forutsetter følgelig i noen tilfelle statlig tvang. Ulempen med tvang må veies mot fordelene med en effektiv forsikring som omfatter alle.
Folketrygden er en form for forsikring, men vi og andre land med offentlig universell syketrygd har ett stort statlig forsikringsselskap i stedet for flere private. Den tvungne forsikringen er ikke først og fremst tvang til å hjelpe andre, men til å forsikre oss selv. Den er en hjelp til såkalt svake grupper fordi også folk uten arbeid og inntekt er forsikret. Likevel har den vanlige skattebetaler ingenting å spare på å slippe tvungen avgift til syketrygden. Erfaringene fra USA viser at lavere skatt vil bli mer enn oppveidd av dyr privat forsikringspremie.