Hvem skal få leve?
Ingen kan regne seg fram til hva som er etisk korrekt.
Av Elizabeth Nygaard
Torsdag 13. jan 2005
Last nedTorsdag 13. jan 2005
som PDF
I dagene etter flomkatastrofen i Sørøst-Asia hørte vi om foreldre som måtte velge hvilket barn de skulle slippe når de ikke kunne holde fast i mer enn ett. Helsepersonell måtte velge hvem som skulle få hjelp selv om de visste at konsekvensen ville bli fatal for dem de måtte avvise. Beslutningene var ekstra smertefulle fordi det var mennesker som de var glade i eller kjente eller så ansiktene til som måtte dø.
Heldigvis er det sjelden vi må fatte beslutninger om liv og død for personer vi vet hvem er. Men det fattes beslutninger om såkalte «statistiske liv» når det bestemmes hvor mye ressurser som skal brukes i helsesektoren og hvor i helsesektoren de skal brukes. Ressurstilgangen påvirker hvilke grupper pasienter eller skadde som skal få tilbud om hjelp først, og hvem som følgelig må vente og kanskje får økt sannsynlighet for å dø for tidlig. Også slike valg er vanskelige, og det har vært satt ned flere kommisjoner som skulle gi råd om prioriteringer i helsesektoren. Rådene har vært ønsket fordi det har vært bred politisk enighet om at helsetjenester ikke skulle fordeles via markedet. De har vært et offentlig ansvar og alle innbyggere, uavhengig av betalingsevne, skulle ha lik tilgang til dem.
I katastrofesituasjoner er det åpenbart selv for ihuga markedsliberalister at en ikke kan bruke markedsmekanismen til å bestemme hvem som skal få hjelp. De fleste skadde har verken penger å betale med eller mulighet til å vite hva de trenger, og ofte er de så dårlige at de ikke en gang kan uttrykke hvilke behov de har. Dessuten ville det være etisk forkastelig å la betalingsevne avgjøre hvem som ble hjulpet.
Det finnes ingen fasit på spørsmålet om hvem som skal få leve og hvem som må dø. Men systematisk gjennomgang av konsekvensene av ulike typer valg og refleksjon omkring etiske dilemmaer kan være til hjelp når en må fatte beslutninger som direkte eller indirekte påvirker liv og helse. Blant forhold som må tas i betraktning er alvorlighetsgraden av skade eller sykdom og sannsynligheten for å overleve eller å bli helt frisk ved den hjelpen som er tilgjengelig. Hvor lenge de syke kan forventes å overleve kan ha noe å si, slik at alderen til de som skal hjelpes kan være av betydning. I valget mellom å vinne fem leveår for en 20-åring og en 50-åring, vil kanskje de fleste velge 20-åringen. Men vil en velge en 10-åring framfor en 20-åring? Hvorvidt de skadde eller syke har barn de forsørger, kan også påvirke valget. Men er barnløses liv mindre verdt? En må også tenke gjennom hvorvidt de tilgjengelige ressursene skal brukes til å behandle mange med alvorlige – eller færre med ikke fullt så alvorlige sykdommer. Markedet gir oss her få brukbare svar.
Konsekvensene som må gjennomgås dreier seg altså om nyttegevinstene ved hjelp og behandling og om ressursene som går med. En må også vite hvem som ikke får behandling hvis en velger å prioritere visse pasientgrupper. Noen vil si at dette er å sette svake grupper opp mot hverandre, og de har rett. Dette så vi i ekstrem grad i flomkatastrofen: Når bare én kunne hjelpes, måtte det gå utover andre. Men en kommer ikke utenom dette problemet når det ikke er nok hjelp til alle, og det er det som godt som aldri.
Nyttekostnadsanalyser har vært foreslått som hjelp til prioriteringer i helsesektoren fordi de tallfester samfunnets nytter og kostnader og gir klare beslutningsanbefalinger: Velg de prosjektene som gir mest helse pr. krone.
Det finnes flere varianter av nyttekostnadsanalyser til bruk i helsesektoren. Forskjellen mellom dem er hva som er indikatoren for nytte. De fleste indikatorene er varianter av såkalte kvalitetsjusterte leveår og inneholder argumenter og vurderinger som de som ble nevnt foran. Når en konstruerer helseindekser, må en ta stilling til etiske dilemmaer. Det finnes derfor ingen verdinøytrale helseindekser.
Men selv om en hadde klart å lage en verdinøytral helseindikator, vil det likevel ikke være verdinøytralt å legge nyttekostnadsanalyser til grunn for prioriteringer i helsesektoren. Nyttekostnadsanalyser har som bakenforliggende mål å maksimere helse. Det gir alltid som resultat at en bør prioritere helsetiltak som gir størst økning i helse pr. krone. Pasientgrupper med stort bedringspotensial vil derfor bli prioritert framfor pasienter som ikke kan oppnå store bedringer. Målet om å maksimere helse er et verdistandpunkt på lik linje med andre gode mål. Nærliggende alternativer er å minimere helseforskjeller eller å prioritere ressursbruken slik at helsetilstanden til de pasientene som er alvorligst syke blir bedret selv om bedringspotensialet deres ikke er så stort.
Økonomiske beregninger av kostnader ved ulike behandlinger gir viktig informasjon. Det er også viktig å kartlegge hva som vinnes og tapes i liv og helse ved ulike valg. Men å bruke nyttekostnadsbrøker ved prioriteringer, er etter mitt syn betenkelig. Grunnen er at verdistandpunkt blir skjult for beslutningstakere når kostnader og mange ulike sider ved helse blir slått sammen til ett tall. I stedet for å gjøre konsekvenser av beslutninger klare, blir de mer tilslørte.
Alternativet til helseindekser er informasjon om ulike sider ved helsetilstander og om hvem og hvor mange som rammes. Så langt kommer legene. Økonomene kan legge til kostnadsimplikasjonene ved helsetiltak. Men det er opp til dem som er blitt delegert beslutningsansvar å foreta de nødvendige avveiningene når det skal avgjøres hvordan ressursene skal fordeles. Det er verken et lege- eller økonomanliggende, og ingen kan regne seg fram til hva som er etisk korrekt. Jeg tror beslutningene blir best dersom de baseres på informasjon og på refleksjoner omkring det som kommer fram i kontinuerlige debatter om etikk og rettferdighet.
Heldigvis er det sjelden vi må fatte beslutninger om liv og død for personer vi vet hvem er. Men det fattes beslutninger om såkalte «statistiske liv» når det bestemmes hvor mye ressurser som skal brukes i helsesektoren og hvor i helsesektoren de skal brukes. Ressurstilgangen påvirker hvilke grupper pasienter eller skadde som skal få tilbud om hjelp først, og hvem som følgelig må vente og kanskje får økt sannsynlighet for å dø for tidlig. Også slike valg er vanskelige, og det har vært satt ned flere kommisjoner som skulle gi råd om prioriteringer i helsesektoren. Rådene har vært ønsket fordi det har vært bred politisk enighet om at helsetjenester ikke skulle fordeles via markedet. De har vært et offentlig ansvar og alle innbyggere, uavhengig av betalingsevne, skulle ha lik tilgang til dem.
I katastrofesituasjoner er det åpenbart selv for ihuga markedsliberalister at en ikke kan bruke markedsmekanismen til å bestemme hvem som skal få hjelp. De fleste skadde har verken penger å betale med eller mulighet til å vite hva de trenger, og ofte er de så dårlige at de ikke en gang kan uttrykke hvilke behov de har. Dessuten ville det være etisk forkastelig å la betalingsevne avgjøre hvem som ble hjulpet.
Det finnes ingen fasit på spørsmålet om hvem som skal få leve og hvem som må dø. Men systematisk gjennomgang av konsekvensene av ulike typer valg og refleksjon omkring etiske dilemmaer kan være til hjelp når en må fatte beslutninger som direkte eller indirekte påvirker liv og helse. Blant forhold som må tas i betraktning er alvorlighetsgraden av skade eller sykdom og sannsynligheten for å overleve eller å bli helt frisk ved den hjelpen som er tilgjengelig. Hvor lenge de syke kan forventes å overleve kan ha noe å si, slik at alderen til de som skal hjelpes kan være av betydning. I valget mellom å vinne fem leveår for en 20-åring og en 50-åring, vil kanskje de fleste velge 20-åringen. Men vil en velge en 10-åring framfor en 20-åring? Hvorvidt de skadde eller syke har barn de forsørger, kan også påvirke valget. Men er barnløses liv mindre verdt? En må også tenke gjennom hvorvidt de tilgjengelige ressursene skal brukes til å behandle mange med alvorlige – eller færre med ikke fullt så alvorlige sykdommer. Markedet gir oss her få brukbare svar.
Konsekvensene som må gjennomgås dreier seg altså om nyttegevinstene ved hjelp og behandling og om ressursene som går med. En må også vite hvem som ikke får behandling hvis en velger å prioritere visse pasientgrupper. Noen vil si at dette er å sette svake grupper opp mot hverandre, og de har rett. Dette så vi i ekstrem grad i flomkatastrofen: Når bare én kunne hjelpes, måtte det gå utover andre. Men en kommer ikke utenom dette problemet når det ikke er nok hjelp til alle, og det er det som godt som aldri.
Nyttekostnadsanalyser har vært foreslått som hjelp til prioriteringer i helsesektoren fordi de tallfester samfunnets nytter og kostnader og gir klare beslutningsanbefalinger: Velg de prosjektene som gir mest helse pr. krone.
Det finnes flere varianter av nyttekostnadsanalyser til bruk i helsesektoren. Forskjellen mellom dem er hva som er indikatoren for nytte. De fleste indikatorene er varianter av såkalte kvalitetsjusterte leveår og inneholder argumenter og vurderinger som de som ble nevnt foran. Når en konstruerer helseindekser, må en ta stilling til etiske dilemmaer. Det finnes derfor ingen verdinøytrale helseindekser.
Men selv om en hadde klart å lage en verdinøytral helseindikator, vil det likevel ikke være verdinøytralt å legge nyttekostnadsanalyser til grunn for prioriteringer i helsesektoren. Nyttekostnadsanalyser har som bakenforliggende mål å maksimere helse. Det gir alltid som resultat at en bør prioritere helsetiltak som gir størst økning i helse pr. krone. Pasientgrupper med stort bedringspotensial vil derfor bli prioritert framfor pasienter som ikke kan oppnå store bedringer. Målet om å maksimere helse er et verdistandpunkt på lik linje med andre gode mål. Nærliggende alternativer er å minimere helseforskjeller eller å prioritere ressursbruken slik at helsetilstanden til de pasientene som er alvorligst syke blir bedret selv om bedringspotensialet deres ikke er så stort.
Økonomiske beregninger av kostnader ved ulike behandlinger gir viktig informasjon. Det er også viktig å kartlegge hva som vinnes og tapes i liv og helse ved ulike valg. Men å bruke nyttekostnadsbrøker ved prioriteringer, er etter mitt syn betenkelig. Grunnen er at verdistandpunkt blir skjult for beslutningstakere når kostnader og mange ulike sider ved helse blir slått sammen til ett tall. I stedet for å gjøre konsekvenser av beslutninger klare, blir de mer tilslørte.
Alternativet til helseindekser er informasjon om ulike sider ved helsetilstander og om hvem og hvor mange som rammes. Så langt kommer legene. Økonomene kan legge til kostnadsimplikasjonene ved helsetiltak. Men det er opp til dem som er blitt delegert beslutningsansvar å foreta de nødvendige avveiningene når det skal avgjøres hvordan ressursene skal fordeles. Det er verken et lege- eller økonomanliggende, og ingen kan regne seg fram til hva som er etisk korrekt. Jeg tror beslutningene blir best dersom de baseres på informasjon og på refleksjoner omkring det som kommer fram i kontinuerlige debatter om etikk og rettferdighet.