Finansieringsordninger i helsesektoren

Noe av det første vi lærer våre studenter er at ressursene er begrenset, og at noe av det gode ved å lære seg samfunnsøkonomi er mulighetene det gir oss til å tenke systematisk rundt de problemstillinger dette reiser. I få sektorer kan det synes som om dette er mer relevant enn i helsesektoren. For utenforstående så vel som for innvidde kan den synes som en sektor som befinner seg i en nær permanent tilstand av ressursknapphet. Dette stiller krav både til hvilke prinsipper vi baserer fordeling av ressurser på, og til hvordan vi utformer betalingsordninger mellom sektorens ulike aktører. I denne artikkelen er formålet å gi en kort oversikt over utviklingen i finansieringen av spesialisthelsetjenesten¹ siden denne kom under fylkeskommunalt eierskap i 1970. Fokus vil være på to problemstillinger: Hvordan fordele ressurser ut til geografisk avgrensede områder på en slik måte at befolkningen sikres lik tilgang til tjenester? Og hvordan finansiere produsentene av helsetjenester (sykehusene) på en slik måte at vi får samsvar mellom helsepolitiske målsettinger og faktiske handlinger?

Den norske helsesektoren er i altoverveiende grad offentlig eid og drevet. Innslaget av privat virksomhet er størst i primærhelsetjenesten (allmennlegene), men det er også et visst innslag av private spesialister og sykehus i spesialisthelsetjenesten. Felles for private aktører er imidlertid at de finansieres gjennom avtaler med offentlige aktører. For alle praktiske formål snakker vi dermed om å finne modeller for finansiering av et offentlig velferdsgode hvor både de som etterspør og de som tilbyr tjenester er under offentlig kontroll.

Hva skal bestemme den geografiske fordelingen?
Spesialisthelsetjenesten, slik vi nå i hovedtrekk kjenner den, er et resultat av utviklingen som har skjedd etter at Sykehusloven i 1970 plasserte ansvaret for sykehusene hos fylkeskommunene.²,³ De snart 40 årene som er gått, kan grovt sett beskrives i fire faser. Den første varte fra 1970 til 1980, og var kjennetegnet ved en finansieringsordning hvor fylkeskommunene fikk refundert en høy andel av sine utgifter per kurdøgn fra folketrygden.⁴ Denne ordningen ga i hovedsak to typer insitamenter; det var ikke lønnsomt å skrive pasientene ut, og det var svært lønnsomt for fylkeskommunene å bygge ut kapasiteten. Finansieringsordningen gjorde det vanskelig å nå en målsetting om teknisk effektivitet (gjøre tingene riktig), allokeringseffektivitet (gjøre de riktige tingene), en målsetting om kostnadskontroll og en målsetting om geografisk utjevning av tilbudet. Fra 1980 ble kurdøgnsfinansieringen i sykehusene derfor erstattet med en ordning med rammetilskudd til fylkeskommunene.

En rammefinansiering av den fylkeskommunale spesialisthelsetjenesten innebærer at inntektene ikke fordeles etter aktivitet eller kapasitet, men etter objektive kriterier som reflekterer behov. Denne typen finansiering gir dermed en tilbudslikhet; hver fylkeskommune har samme muligheter til å dekke behovet for (spesialist)helsetjenester i befolkningen. Samtidig betinger ordningen at man kan finne kriterier som faktisk fanger opp geografiske variasjoner i behov. Det første kriteriesettet ble foreslått av det såkalte Kvalheim-utvalget (NOU 1977:22). Fra 1980 ble inntektene til spesialisthelsetjenester fordelt mellom fylkeskommunene etter alders- og kjønnssammensetning, antall uførepensjonister og attføringsmottakere, og antall innbyggere som er bosatt i luftlinjeavstand sju mil eller lengre fra nærmeste fylkessykehus type 1.⁵ Kriteriesettet er siden oppdatert, både som en følge av endrede ansvarsforhold, bedre tilgang på data og utvikling av mer presise analysemetoder. Både i forbindelse med Rattsø-utvalget (NOU 1996:1), Hagenutvalget (NOU 2003:1) og nå sist Magnussen-utvalget NOU (2008:2), ble det utført et omfattende analysearbeid for å klarlegge hvilke forhold som ga opphav til geografiske forskjeller i behov. I perioden etter 2002 har det også vært betydelig politisk og faglig debatt rundt valg av kriterier og de fordelingsmessige konsekvensene av disse. Debatten har i hovedsak vært knyttet til to forhold. For det første ble ikke de kriteriene som ble foreslått i NOU 2003:1 fullt ut implementert, noe som førte til at de regionene som ville ha tjent på dette (Vestlandet og Midt-Norge), hevdet seg ”skjevfordelt”. For det andre ble det stilt spørsmål ved om kriteriene i sterkere grad burde baseres på sosiale forhold (Carlsen, 2006). I skrivende stund er et nytt kriteriesett (NOU 2008:2) til høring, men regjeringen har signalisert at man vil følge opp utvalgets forslag i Statsbudsjettet for 2008-09.

Lokal kunnskap for bedre styring
Innføringen av rammefinansiering av spesialisthelsetjenesten må sees i sammenheng med den klare forestillingen som rådet på 1980-tallet om at en desentralisert, fylkeskommunal modell var best egnet til å sikre både likhet og effektivitet. Tankegangen er klart inspirert av fiskal føderalisme; lokale enheter forventes å ha bedre informasjon om innbyggernes behov, og er derfor bedre egnet til å respondere på disse. Videre har lokale enheter bedre muligheter til å avdekke lokale kostnadsforhold, og vil derfor også kunne styre bedre. De fulle konsekvensene av denne tankegangen ble tatt i 1994 da man erstattet statlige sektorvise tilskudd til fylkeskommunene med et generelt tilskudd, og dermed ytterligere signaliserte at det var opp til hver enkelt fylkeskommune å prioritere mellom sine tre hovedoppgaver: samferdsel, utdanning og helse. Vi kan dermed si at et rammebasert inntektssystem i hovedsak var motivert ut fra hensyn til lokaldemokratiet, lokalt selvstyre og utjevning etter fordelingspolitiske hensyn. Samtidig skal ikke systemets attraktive egenskap – overordnet kostnadskontroll – undervurderes. 

Parallelt med en modell hvor finansieringen av den fylkeskommunale spesialisthelsetjenesten var basert på det finansielle ansvarsprinsipp, gikk vi allikevel fra rundt 1990 inn i en tredje fase som ble karakterisert ved stadig økt statlig involvering. Denne fasen kuliminerte med helseforetaksreformen i 2002. I grove trekk tok det økte statlige engasjementet fire former:

• Bruk av forskrifter
• Statlig intervenering gjennom prøveprosjekter
• Økt statlig finansiering gjennom innsatsstyrt finansiering (ISF)
• Lovpålagt fylkeskommunalt samarbeide

Bruken av forskrifter økte, både gjennom regulering av geografisk fordeling av tilbud og i forhold til maksimale ventetider for behandling. Statlige intervensjoner kom i hovedsak i form av øremerkede ”behandlingspakker”. Tidlig på 90-tallet ble det øremerket statlige midler til hjertepasienter, hoftepasienter og til behandling av sykemeldte. Alt dette indikasjoner på at staten i rollen som myndighetsutøver ikke var tilfreds med de prioriteringer som fylkeskommunen foretok. Verken forskrifter eller ekstrapakker syntes imidlertid å løse det framtredende helsepolitiske spørsmålet på 90-tallet: de lange ventelistene. Man valgte derfor å gå bort fra en modell med full rammefinansiering og introduserte en blandingsmodell hvor deler av fylkeskommunenes inntekter ble gjort avhengig av aktivitet.  For å signalisere reformens positive intensjoner valgte man betegnelsen ”innsatsstyrt finansiering” – høyere innsats skulle gi mer penger. ISF-ordningen kom først i form av forsøksvirksomhet fra 1991 til 1993, dernest på permanent basis fra 1997. Vi skal merke oss at dette altså ikke var en endring av finansieringen av sykehusene, men en omlegging av finansiering fra stat til det leddet som hadde ”sørge for”-ansvaret: fylkeskommunene. I praksis innebar dette selvsagt også en endring i finansieringen av sykehusene, dette skal vi komme tilbake til under.

To år etter innføringen av ISF kom det siste forsøket på en styrking av statlig kontroll med den fylkeskommunale spesialisthelsetjenesten. Fra 1999 ble fylkeskommunene pålagt ved lov å drive regionalt samarbeide. Helt siden man i 1975 hadde innført regionaliseringsprinsippet, hadde det vært et uttalt mål å koordinere spesialisthelsetjenesten mellom grupper av fylker. Landet ble derfor delt inn i fem helseregioner, hver med et regionsykehus, noen flere sentralsykehus og en rekke lokalsykehus. Graden av spesialisering falt fra regionsykehusene til lokalsykehusene. Helseregionene utgjorde imidlertid ikke noe formelt beslutningsnivå; samarbeid mellom fylkeskommunene, for eksempel om fordeling av spesialiserte funksjoner, var basert på frivillighet. Når regionalt helsesamarbeid nå ble lovpålagt, er det vanskelig å se dette som uttrykk for noe annet enn at staten mente at fylkeskommunene ikke selv klarte å utnytte det potensialet som lå i et tettere samarbeid.

Da staten gjennom helsereformen i 2002 tok over eierskap og ansvar for hele spesialisthelsetjenesten, kan dette derfor på mange måter sees på som en naturlig konsekvens av en utvikling hvor man hadde tatt sterkere og sterkere kontroll. Troen på lokale prioriteringer og teknisk effektivitet som følge av lokalt selvstyre ble erstattet av troen på nødvendigheten av én sterk eier (Magnussen et al, 2007). Etter den statlige overtakelse av spesialisthelsetjenesten i 2002, valgte man å videreføre ordningen med en blanding av aktivitetsbasert finansiering (ISF) og  rammetilskudd fra staten til de regionale helseforetakene (RHF). Et klart flertall i Hagen-utvalget (NOU 2003:1) foreslo å gå tilbake til en ordning med rammefinansiering av ”sørge for”-leddet, dog med en buffer på toppen av dette for uforutsette aktivitetsøkninger. Argumentasjonen var todelt: for det første ville dette gjenopprette muligheten for en kostnadskontroll som syntes å ha glidd ut etter innføringen av ISF, for det andre ville en ordning hvor bare deler av tjenestene var finansiert kunne gi uheldige prioriteringsvirkninger. Man valgte imidlertid ikke å følge anbefalingen fra NOU 2003:1, og videreførte dermed ordningen med en blanding av behovsjusterte per capita tilskudd og ISF.

Finansiering av sykehus
Mens finansiering av fylkeskommuner og regionale helseforetak primært skal sikre befolkningen lik tilgang til et offentlig velferdsgode innen de overordnede rammer som legges for ressursbruk i sektoren, vil finansieringen av det utøvende leddet være en kontrakt som skal regulere forholdet mellom en bestiller og en utfører. Generelt vil utfører ha bedre informasjon om produksjons- og kostnadsforhold enn ”sørge for”-leddet, og det blir dermed et spørsmål om hvordan man best skal sikre samsvar mellom bestiller og utøver. I sin enkleste form ville også dette kunne skje gjennom bruk av rammebudsjetter. ”Sørge for”-leddet regulerer størrelse og fordeling av kapasitet, og setter sykehusene i stand til å levere tjenester gjennom å tildele en budsjettramme. Rammebudsjettene har imidlertid to problemer. I en sektor hvor etterspørselen etter tjenester vil være uforutsigbar, legges all økonomisk risiko over på sykehusene. Samtidig gir ordningen få insentiver til å effektivisere ressursbruken. Manglende insentiver har også vært hovedbegrunnelsen for å innføre en ordning med delvis stykkprisfinansiering.

I et historisk perspektiv kan det også her være naturlig å se på utviklingen etter innføring av sykehusloven i 1970. Som vi så over ga ordningen med kurdøgnsfinansiering problemer med både kostnadskontroll og effektivitet. I takt med omleggingen av finansieringen av (helsedelen av) fylkeskommunene i 1980, ble rammebudsjettering derfor også den gjeldende finansieringsform fra fylkeskommuner mot sykehus. Rammebudsjetteringen holdt seg som finansieringsform fram til 1997. Gjennom denne perioden utviklet allikevel finansieringsmodellene seg fra en høy grad av detaljstyring med hensyn til hvordan rammene skulle brukes, til en mer rendyrket form for tildeling av rammer med stor grad av fleksibilitet med hensyn til vektlegging av ulike typer innsatsfaktorer. Det var imidlertid særlig to typer kritikk som ble reist mot rammebudsjettene: For det første ga underskudd sjelden konsekvenser, de ble enten absorbert av fylkeskommunene eller av økte bevilgninger. Samtidig ble overskudd trukket inn og brukt til å dekke underskudd i andre enheter. Dermed ble modellen preget av en insentivstruktur som belønnet overskridelse og straffet effektivisering. For det andre kom det relativt raskt en retorikk som gikk på at det ikke var ”lønnsomt å behandle pasienter”. Fra 1990 og framover ble det et særlig fokus på ventelister, og en modell med faste rammer ble vurdert som lite hensiktsmessig i forhold til å gi insentiver til økt aktivitet.

Økt effektivitet, mindre venting
En ordning med innsatsstyrt finansiering ble vurdert allerede på slutten av 1980-tallet (NOU 1987:25), og en forsøksordning ble gjennomført i perioden 1991 til 1993 (Magnussen og Solstad, 1994). Det var imidlertid betydelig skepsis til å innføre markedsliknende mekanismer i sektoren, og daværende helseminister Werner Christie (AP) framholdt så sent som i 1994 (St.meld. 50 - 1993-1994) at rammefinansiering ”i overskuelig framtid” ville være finansieringssystemet for spesialisthelsetjenesten. To år senere, og med Gudmund Hernes (AP) som helseminister, ble forslaget om innsatsstyrt finansiering fremmet i Stortingsmelding 44 (1995-96). Begrunnelsen var i hovedsak at man ønsket et finansieringssystem som kunne bidra til økt aktivitet og lavere ventelister. Erfaringene med fem år med ventetidsforskrifter var at ventelistene ikke ble redusert, og man kan si at den daværende sosialdemokratiske regjeringen kjøpte retorikken om å la pengene følge pasientene som et virkemiddel til å få ventelister og ventetider ned.

ISF ble altså innført som en finansiering av fylkeskommunene hvor den erstattet deler av de kriteriebaserte rammebudsjettene. Det ble holdt åpent for fylkeskommunene hvorvidt de ønsket å videreføre finansieringsmodellen til sine sykehus. 15 av 19 fylkeskommuner valgte en ren videreføring av ordningen, mens fire fortsatte med rammebudsjettering i noen år. Fra 2000 valgte imidlertid alle fylkeskommunene å benytte en ordning med delvis ISF mot sine sykehus. Dette kan betraktes som en logisk følge av intensjonene bak modellen; det var ikke fylkeskommunene som trengte sterkere incentiver, det var produsentene av helsetjenester, altså sykehusene.

Det er flere utfordringer knyttet til bruk av aktivitetsbaserte finansieringsmodeller i helsesektoren. For det første er det vanskelig å knytte finansieringen til resultatet av sykehusbehandlingen (”outcome”). Dette innebærer at finansieringen knyttes til produksjonen av helsetjenester snarere enn produksjonen av helse. For det andre er det ikke uten videre gitt hvordan man skal operasjonalisere helsetjenestebegrepet. I Norge⁶ har vi knyttet finansieringen til antall pasienter kategorisert i såkalte diagnoserelaterte grupper (DRG). I den grad disse gruppene ikke er homogene, åpner dette for seleksjonsproblematikk, fordi det for sykehusene kan være lønnsomt å behandle de minst ressurskrevende pasientene. Overskuddet fra dette kan tas ut i form av slakk, eller brukes til å kryssubsidiere behandlingen av andre pasientgrupper. Den tredje utfordringen er knyttet til hvor stor andel av inntektene som skal komme etter aktivitet. Ved innføringen av ISF i 1997 la man seg bevisst på lave 30 prosent, men denne ble gradvis økt og var i 2003 oppe i 60 prosent. Fra 2006 har satsen vært 40 prosent, og reduksjonen reflekterer både en bekymring for mulighetene til å holde kostnadskontroll i en situasjon med høy andel ISF, og en bekymring rundt seleksjonsproblematikk.

Evaluering av ISF-ordningen tyder på at teknisk effektivitet faktisk økte (Biørn et al, 2003). Lite er imidlertid kjent om kvalitet og seleksjon. Bruken av ISF som finansieringssystem har imidlertid økt også internt i sykehusene, hvor stadig flere avdelinger har inntekter knyttet til aktivitet målt som DRG-poeng. Dette skaper styringsmessige problemer, fordi systemet er så pass grovmasket at det ikke fanger opp forskjeller i pasientsammensetning og ressursbehov på avdelingsnivå. Det er derfor grunn til å vurdere om det bør utformes andre modeller for budsjettering internt i sykehusene enn for finansiering mellom ”sørge for”-leddet og sykehusene.

Noen utfordringer
Helsesektoren kan synes å være i en tilstand av nær permanent budsjettkrise. Dette reflekterer selvsagt flere underliggende forhold. Etterspørselen vil til enhver tid være høyere enn faktisk behandlingskapasitet. Utviklingen i medisinsk teknologi og farmasi gir nye muligheter og nye medikamenter som i mange tilfeller er svært ressurskrevende. Samtidig lever vi lenger enn før, og har dermed behov for helsetjenester over et lengre livsløp. Det finnes imidlertid også nyanser i dette bildet. Det hevdes at helsetjenesten er preget av økende medikalisering og overforbruk av tjenester med lav dokumentert effekt (se for eksempel Westin, 2004). Det er klart at deler av presset på sektoren kommer i form av kostbare teknologiske og medikamentelle nyvinninger som kan ha marginale helseeffekter. Samtidig preges helsesektoren av at kost-nytte-vurderinger i sterkere grad enn i andre sektorer individualiseres. Det kan være vanskeligere å si nei til et livsforlengende medikament hvor pasientene er synlige enn til forebyggende tiltak som øker overlevelse og gir flere statistiske liv.⁷

Spørsmålet om en rettferdig geografisk fordeling er vanskelig, og kan ikke løses uten anvendelse av en kombinasjon av faglige og skjønnsmessige vurderinger. Samtidig er dagens modeller for ressursfordeling i stor grad basert på dagens forbruksmønster og dagens prioriteringer. Det er ikke gitt at verken forbruksmønster eller prioriteringer reflekterer faktisk behov, og det er gode argumenter for å arbeide videre med modeller som i sterkere grad lager fordelingskriterier basert på eksplisitte helsepolitiske prioriteringer. En slik utvikling ser vi også tendenser til i andre land, som Storbritannia.

Endelig er det nå på tide med en større gjennomgang av bruken av innsatsstyrt finansiering og det tilhørende DRG-systemet. Det er betegnende at utformingen og anvendelsen av finansieringsordninger i større grad baseres på tro, håp og anekdoter enn på faktisk kunnskap om hvordan systemene fungerer. I god forskertradisjon vil derfor denne forfatter slå et slag for en bred forskningsmessig gjennomgang av de effekter vi ser i Norge etter mer enn ti år med ISF.


1 Hva som er spesialisthelsetjeneste bestemmes formelt av Helse- og omsorgsdepartementet ved forskrift. De fleste spesialisthelsetjenester leveres i dag i sykehus og av privatpraktiserende spesialister. Men syketransport er for eksempel også i dag et ansvar som hører inne under de regionale helseforetakene, og dermed en del av spesialisthelsetjenesten.
2 Med unntak av noen få statlige ”spesialsykehus”, med Rikshospitalet som det største.
3 Vi hadde i 1970 en sykehusstruktur som i hovedsak var bestemt av lokale beslutninger – selv om det fra mange hold hadde vært påpekt nødvendigheten av en nasjonal sykehusplan. Interesserte kan lese Hansen (2000) for en god historisk gjennomgang.
4 Se Nerland (2001) for en mer detaljert diskusjon av denne perioden.
5 Som tilsvarer det vi i dag ville kalle et lokalsykehus.
6 Og de fleste andre land som benytter aktivitetsbasert finansiering.
7 Statistiske liv er vunne leveår i en befolkning som følge av redusert dødelighet. Her vet vi altså ikke hvem det er som nyter godt av helsetjenesten.

Referanser
Biørn, E., Hagen, TP., Iversen, T., Magnussen J. (2003): ”The effect of activity-based financing
on hospital efficiency: A panel data analysis of DEA efficiency scores 1992–2000.”
Health Care Manage Sci 2003;6(4):271-83.

Carlsen, F. (2006): ”Betydning av sosiale ulikheter for overføring til helseregionene.”
Norsk Økonomisk Tidsskrift, 2006; 120: 1-24

Hansen, F. H. (2000): ”Sykehusstruktur i historisk perspektiv.” I SA;DATA Sykehus 2000.
SINTEF rapport STF 78 A015017

Magnussen, J., Hagen, T. P. og Kaarbøe, O. (2007): ”Centralized or decentralized? A case
study of Norwegian hospital reform.” So sci med 64(10), 2129-37

Nerland, S. M. (2001): ”Kurpengeordningen før 1980 – den glemte finansieringsordningen.”
Tidsskr Nor Lægeforening 2001; 121:2983-5

NOU 1977:22 ”Finansiering av helseinstitusjoner”

NOU 1987:25 ”Sykehustjenester i Norge. Organisering og finansiering”

NOU 1996:1 ”Et enklere og mer rettferdig inntektssystem for kommuner og
fylkeskommuner”

NOU 2003:1 ”Behovsbasert finansiering av spesialisthelsetjenesten”

NOU 2008: 2 ”Fordeling av inntekter mellom regionale helseforetak”
St.meld nr 44 (1995-96): ”Ventetidsgarantien – kriterier og finansiering”

St.meld. nr. 50 (1993-94): ”Samarbeid og styring.”

Westin, S. (2004): ”Medikalisering uten grenser.” Tidsskr Nor Lægeforen 2004; 124:3179