Prestasjonsavhengig betaling til legene – noe for Norge?
Leger som er selvstendige næringsdrivende, vil motta størstedelen av sin inntekt enten fra offentlige eller private forsikringsordninger. En optimal avlønningsordning for privatpraktiserende leger vil da være den avlønningsordningen som bidrar best til samfunnets mål for helsesektoren. I et system med offentlig forsikringsordning kan dette for eksempel være en kombinasjon av samlet helseforbedring i befolkningen, og hvordan disse forbedringene fordeler seg på undergrupper i befolkningen. Generelt vil vi ikke kunne vite med sikkerhet om helseforbedringene skyldes legens innsats eller om de skyldes miljøet og pasientens egne anstrengelser. Dette tilsvarer det klassiske prinsipal–agent problemet. Optimaliseringsproblemet blir ytterligere komplisert av at helseforbedringer sjelden kan tallfestes på en ukontroversiell måte.1
Internasjonalt er det stor variasjon i hvordan leger avlønnes. Det vanligste fram til nå har vært fastlønn for ansatte leger, og ulike kombinasjoner av driftstilskudd – per capita tilskudd og stykkpriser (takster) – for privatpraktiserende leger. Driftstilskudd kjennetegnes av å være et produksjonsuavhengig beløp avhengig av for eksempel åpningstider og bruk av hjelpepersonell. Per capita tilskudd vil avhenge av antall personer legen har påtatt seg ansvaret for, eventuelt justert i henhold til indikatorer for deres helsetilstand. Stykkpris er faste takster avhengig av omfanget av legens tjenesteproduksjon. Det vil ofte være stykkpriser knyttet til selve konsultasjonen med legen, eventuelt avhengig av konsultasjonens lengde. Det kan videre være stykkpriser for typer av prøvetaking og laboratorieanalyser, og undersøkelser og behandlinger som foregår på legekontoret.
Driftstilskudd og per capita avlønning er avlønningsmåter som i mindre grad oppmuntrer til høy aktivitet (low-power incentives) enn stykkpris, der inntektene direkte er knyttet til aktivitetsnivået (high-power incentives). I en mye omtalt studie viser Gertler and Gaynor (1995) at avlønningsmåten har betydning for aktiviteten blant leger som arbeider i gruppepraksis. De finner at jo større andel stykkpris utgjør av de enkelte legenes inntekter, jo flere pasientkonsultasjoner utfører de per uke. Resultatene medfører at overgang fra stykkpris til per capita avlønning trolig vil medføre at legene utfører færre konsultasjoner. Det er samtidig uklart i hvilken grad hver av avlønningkomponentene kan knyttes til behandlingskvalitet. Rice (2006) sier det slik i en oversiktsartikkel:
”Although the incentives of fee-for-service with respect to the quantity of services provided are fairly clear, the same cannot be said about its anticipated effect on the quality of care provided. On the one hand, better quality is encouraged in that physicians do not have an incentive to withhold services. But on the other hand, physicians may provide too many services under fee-for-service which not only wastes resources, but could actually cause harm to the patient.”
”No studies currently exist that specifically examine how changing physician payment methods, per se, affects the quality of care provided.”
Samtidig har det etter hvert blitt utgitt mange studier som tyder på at det er stort potensial for kvalitetsforbedring under alle de avlønningssystemer som praktiseres. McGlynn et al. (2003) finner at bare i overkant av 50 prosent av et tilfeldig utvalg av voksne amerikanere får de helsetjenestene de skal ha, ifølge anerkjente retningslinjer. Casalino et al. (2003) viste at legegrupper i USA i gjennomsnitt bare gjennomfører fem av 15 anerkjente prosedyrer for behandling av pasienter med kroniske sykdommer, og Institute of Medicine (2000) anslo at 44000-98000 liv går tapt hvert år i USA på grunn av for dårlig behandlingskvalitet. Noe måtte gjøres, og hvorfor ikke prøve å knytte legenes avlønning i større grad til målbar behandlingskvalitet?
Prestasjonsavhengig betaling (pay-for-performance) i USA
I USA er prestasjonsavhengig betaling av legegrupper i ferd med å bli vanlig. Rosenthal et al. (2006) rapporterer at mer enn halvparten av Health Maintenance Organizations (HMOs) de undersøkte, brukte en eller annen form for prestasjonsavhengig betalingsordning overfor leger og sykehus de hadde avtaler med. En HMO er en forsikringsordning som inngår kontrakter med et begrenset utvalg av leger og sykehus. Disse HMO-ene hadde mer enn 80 prosent av medlemmene i hele utvalget som ble undersøkt. Det var vanligere med slike avtaler overfor legegrupper (90 prosent hadde det) enn overfor sykehus (38 prosent). Det er stor variasjon både i hvilke prestasjonsmål som brukes, og i hvor stor andel den prestasjonsavhengige inntekten utgjør av samlet inntekt for tjenesteyterne. Det varierer også om målene er rettet mot legegruppen, hver enkelt lege eller en kombinasjon. Rosenthal og Dudley (2007) beskriver at den maksimale prestasjonsbonus i 2005 utgjorde ni prosent for de legegruppene som hadde slik avtale. Ifølge Rosenthal et al. (2007) utgjorde den prestasjonsavhengige betalingen i gjennomsnitt 2,3 prosent for legene i de legegruppene de undersøkte.
Det største omfanget av prestasjonsavhengig betaling til legegrupper fins i California. Åtte forsikringsselskaper og 40 000 leger i 220 legegrupper med ansvar for over tolv millioner individer inngår i et felles sett av resultatmål koordinert av Integrated Healthcare Association.2 Målene tar utgangpunkt i de såkalte Health Plan Employer Data and Information Set.3 Det dreier seg om mål for screening, for eksempel mammografi, kolorektal kreft, om behandling av pasienter med kroniske sykdommer, for eksempel kontroll og behandlingsmål for pasienter med sukkersyke, og om standard på IT-systemer og uttrykte pasienterfaringer. Hvert enkelt forsikringsselskap og legegruppe avgjør hvordan betalingsordningen skal legges opp med utgangspunkt i de felles målene. Prosjektet blir evaluert, men så vidt jeg vet, foreligger ikke resultatene fra evalueringen ennå. De årlige rapportene tyder på at resultatene i forhold til prosessmålene som utbetalingene baseres på, blir bedre for hvert år.
Det foreligger ikke mange forskningsbaserte studier av effektene av prestasjonsavhengig avlønning. Rosenthal og Frank (2006) konkluderer med at det er lite empirisk støtte for at det er en positiv effekt av å betale for kvalitet. De antyder at dette kan ha sammenheng med at beløpene som har blitt brukt så langt kanskje er for små til at legene bryr seg om å bruke ressurser på å forbedre kvaliteten. Beaulieu og Horrigan (2005) undersøker effektene på behandlingskvalitet av et program der de deltakende legene mottok betaling for å oppnå nærmere bestemte behandlingsmål for pasienter med sukkersyke. De finner gunstige effekter på sju av ni mål, for eksempel på kontroll av langtidsblodsukker og LDL-kolesterol. Forfatterne konkluderer med at betalingsordningen har effekt, men understreker samtidig studiens begrensning både fordi antall leger er lite og fordi de selv valgte å delta i prosjektet.
Rosenthal et al (2005) undersøker effekten av et kvalitetsforbedringsprogram i California fra 2001 til 2004. Det var tre mål for kvaliteten på prosessen: Andel av de aktuelle pasientene som ble screenet for livmorhalskreft, andel som ble screenet for brystkreft og andel som fikk testet langtidsblodsukker. Sammenlignet med legegrupper uten den nye avlønningen ble resultatene bedre ved screening for livmorhalskreft. Det var også en tendens til at forbedringene ble størst for de legegruppene som hadde best resultater før forsøket. Forfatterne konkluderer med at de svakeste så det som nytteløst å anstrenge seg for å komme over den nedre grense som var nødvendig for å utløse belønning. Dette antyder samtidig at hvor man setter grensene for belønning kan ha betydning for de resultatene som oppnås.
Rosenthal et al. (2007) oppsummerer at bare sju prosent av de programmene som inngår i deres undersøkelse, er evaluert av eksterne forskere. Av de tre programmene er ett fortsatt under evaluering, ett var evaluert uten kontrollgruppe og det siste fant positive effekter på mammografiundersøkelser og behandlingsmål for diabetikere og pasienter med hjertesykdom. Man var imidlertid ikke i stand til å vurdere om denne effekten skyldtes betalingsordningen eller bedre opplæring ved oppstart av programmet. En stor andel av de programmene som har blitt mer uformelt evaluert, kan vise til positive resultater. Mange av aktørene mener det ennå er for tidlig å forvente klare resultater, men man tror det er noe der.
Prestasjonsavhengig betaling av fastleger i England
I England ble det innført prestasjonsavhengig avlønning av allmennlegene fra 2004 (se Roland, 2004 for flere detaljer). England har som Norge et listepasientsystem i allmennpraksis. Allmennlegene arbeider sammen i gruppepraksiser, vanligvis med opp til seks leger. Fram til 2004 var avlønningen vesentlig basert på antall listepasienter korrigert for enkelte kjennetegn ved pasientene og geografisk område. Det var to årsaker til at de endret avlønningsform. For det første viste flere internasjonale studier at behandlingskvaliteten ikke er tilfredsstillende i det britiske National Health Service. For det andre var det blitt en politisk erkjennelse av at England brukte lite ressurser på helsevesenet i forhold til land man ville sammenligne seg med. Indikatorer ble laget langs tre dimensjoner: 1) Pasientbehandling, 2) organisasjon og 3) pasienttilfredshet (Roland, 2004). Pasientbehandling deles inn i 19 undergrupper som alle dreier seg om risikofaktorer som høyt blodtrykk eller fedme, og kroniske sykdommer som sukkersyke og kronisk obstruktiv lungesykdom. I hver undergruppe er det delmål som skal oppfylles.
For undergruppen høyt blodtrykk er det tre delmål:
Delmål 1:
Legekontoret skal ha et register som viser alle pasienter med diagnostisert høyt blodtrykk.
Antall poeng hvis oppfylt: 6
Delmål 2:
Andelen av pasienter med høyt blodtrykk som har fått målt blodtrykket i løpet av de siste ni måneder.
Hvis andelen er mindre eller lik 40 prosent, blir antall poeng lik null. Hvis andelen er større eller lik 90 prosent, blir antall poeng lik 20. For andeler mellom 40 prosent og 90 prosent anvendes en lineær skala.
Delmål 3:
Andelen av pasientene med høyt blodtrykk som fikk målt blodtrykket i løpet av de siste ni måneder og hadde trykk som var 150/90 eller mindre.4
Hvis andelen er mindre eller lik 40 prosent, blir antall poeng lik null. Hvis andelen er større eller lik 70 prosent, blir antall poeng lik 57. For andeler mellom 40 prosent og 57 prosent anvendes en lineær skala.
Legene har mulighet til å reservere seg mot at alle pasienter telles med, og det er fastsatte retningslinjer for hvem som kan ekskluderes. Dette vil for eksempel skje hvis pasienten har blitt innkalt til kontroll minst tre ganger i løpet av de siste tolv måneder uten å ha møtt opp eller at pasienten har fått maksimal medisindose uten at behandlingsmålet er oppnådd. Det er ingen øvre grense for hvor mange pasienter som kan ekskluderes, men allmennlegen må akseptere at det kan bli kontrollert at retningslinjene er fulgt.
Den andre typen av indikatorer måler hvordan legepraksisen er organisert i forhold til ønskede mål. For eksempel gis det ti poeng hvis blodtrykket for minst 65 prosent av pasienter over 45 år er registrert i løpet av de fem foregående år, og det gis 25 poeng hvis praksisen har oppdatert pasientinformasjon for minst 65 prosent av pasientene som tilhører praksisen. Fem poeng blir gitt hvis alle ansatte sykepleiere har en etterutdanningsplan som blir oppdatert årlig. Det tredje settet av kvalitetsindikatorer dreier seg om pasienttilfredshet, slik den uttrykkes av pasientene selv gjennom et sett av standardiserte spørreskjemaer legene kan velge blant. Uavhengig av resultatene får praksisen 33 poeng dersom en vanlig konsultasjon varer minst ti minutter, 25 poeng hvis man faktisk har gjennomført en spørreundersøkelse, og 30 poeng hvis man kan dokumentere en plan for hvordan man vil følge opp resultatene fra spørreundersøkelsen. Maksimalt kan en praksis oppnå 1000 poeng, hvorav maksimalt 655 poeng fra pasientbehandlingsdelen. Hvert poeng gir en uttelling på £125 per år.
Det finnes ikke data fra før reformen ble gjennomført. Dermed vet man heller ikke resultatene av reformen. Det foreligger imidlertid data som viser hvordan legene skårer på de ulike kvalitetsindikatorene etter at reformen ble gjennomført. Doran et al., (2006) rapporterer resultater fra en undersøkelse av 8105 legepraksiser første året etter at reformen ble gjennomført. Undersøkelsen konsentrerer seg om de indikatorene som omhandler pasientbehandling (maksimalt 550 poeng). De finner at median poengoppnåelse er 532 poeng, eller 96,7 prosent av det maksimale. Hvis man også tar med i nevneren de pasientene som har blitt ekskludert (median 6 prosent), blir median måloppnåelse redusert til 83,4 prosent. Forfatterne konkluderer med at antall oppnådde poeng er oppsiktsvekkende høyt, langt høyere enn hva som ble anslått under forhandlingene før reformen ble satt i verk. Før reformen tjente den typiske allmennlege £ 70000 - £ 75000 per år. Den nye inntektskomponenten utgjorde første året £ 23000 for en typisk allmennlege, og medførte dermed en betydelig inntektsøkning selv når man tar hensyn til at lønn til hjelpepersonell og andre driftsutgifter må trekkes fra. Tallet indikerer også at reformen har blitt kostbar. Forfatterne antyder at legene neppe ville ha akseptert forandringen uten at det fulgte med en betydelig økning i budsjettene. Man finner også at oppnådde resultater varierer positivt med antallet pasienter som er ekskludert fra opptellingen, og negativt med andelen lavinntektshusholdninger blant legepraksisens pasienter. Forfatterne konkluderer med at endringer i medisinsk praksis kan oppnås ved hjelp av økonomiske oppmuntringer. Men uten tilgjengelige data fra før reformen ble innført, viser man egentlig ikke at det var reformen og de økonomiske oppmuntringene som ga de gode resultatene i form av poeng. Noen vil i tillegg hevde at poengkravene var satt nokså beskjedent i utgangspunktet, og de er nå hevet. At legene oppnådde en sjenerøs ordning, blir bekreftet i Whalley, Gravelle og Sibbald (2008). Basert på en spørreundersøkelse blant allmennleger før og etter reformen viser de at gjennomsnittsinntekten økte med 26 prosent fra 2004 til 2005. Legene rapporterte generelt større tilfredshet. Spesielt var de tilfredse med økning i inntekten, og samtidig reduksjon i arbeidstida. Negativt var det at reformen hadde redusert deres kliniske frihet, og gitt administrativt merarbeid. Virkningen av reformen på behandlingskvaliteten hadde blitt gunstigere enn hva de hadde trodd før reformen ble innført.
Mulige negative effekter av prestasjonsbasert avlønning
Fra den økonomiske litteraturen (Holmstrom og Milgrom, 1991) er det velkjent at prestasjonsavhengig avlønning kan være lite gunstig hvis produsenten har flere oppgaver som ikke alle er like målbare, og dermed ikke like egnet for prestasjonsavhengig avlønning. Han kan da bruke for mye ressurser på det som er målbart og lønnsomt, og bruke for lite ressurser på det som ikke er målbart. Eggleston (2005) har videreutviklet teorien for anvendelser i helsesektoren der målene ofte er vanskelige å tallfeste, og ofte ikke etterprøvbare. Hun finner at betalingsordningene bør ha flere komponenter så lenge kvalitetsmålene er ufullstendige. Det kan for eksempel være en blanding av per capita avlønning, stykkpriser og prestasjonsavhengig avlønning.
Casalino og Elster (2007) gir en oversikt over flere uheldige effekter som har med seleksjon av pasienter å gjøre. Siden pasienter med lave inntekter og lav utdanning generelt vil ha vanskeligere for å oppnå helseforbedringer enn hva velstående pasienter med høy utdanning vil ha, vil leger som praktiserer i fattige områder komme dårligere ut økonomisk enn leger som praktiserer i velstående områder. Vi husker at studien av de britiske allmennlegene viste at å praktisere i et fattig område bidro negativt til kvalitetsindeksen. Dette kan i neste omgang føre til at det blir vanskeligere å rekruttere leger til fattige områder. En lege vil kanskje også bruke mindre tid på å forklare en pasient med liten utdanning hvordan vedkommende skal leve for å kontrollere sitt blodsukker, hvis utbyttet av dette blir ansett for å være lite. Legen kan også ha en økonomisk oppmuntring til å unngå å få de pasientene som er lite flinke til å bidra til sine egne helseforbedringer på listen. Endelig kan bare det å publisere opplysninger om kvalitet ved ulike tjenesteytere, bidra til at tjenesteyterne prøver å unngå de pasientene som de regner med vil bidra til et inntrykk av dårlig kvalitet. En empirisk studie som belyser dette siste poenget, beskrives i Dranove et al. (2003). For noen år siden begynte staten New York å offentliggjøre dødelighetstall etter koronare bypassoperasjoner fordelt på sykehus og kirurger.5 Dranove et al. (2003) finner som en bieffekt av dette tiltaket at pasientene som blir tatt inn til operasjon, er friskere enn før. Det virker som om sykehusene og legene prøver å unngå de sykeste pasientene, som vil ha den høyeste sannsynligheten for å dø under eller etter inngrepet.
Disse mulige negative effektene trekker i retning av at det er viktig å lage belønningssystemer som tar hensyn til forskjeller i pasientsammensetning. Det er en meget krevende oppgave.
Er prestasjonsavhengig betaling en god idé i Norge?
Som kjent har hver fastlege i Norge en definert liste av pasienter. Over 90 prosent av legene er privatpraktiserende, og blir betalt med en kombinasjon av per capita betaling og stykkpriser.
Det er nesten ingen systematisk tallmessig informasjon om kvaliteten på det arbeidet fastlegene utfører. Treweek et al. (2005) viser at det bare er et mindretall av fastlegene som regelmessig bruker retningslinjer og veiledning fra myndighetene og egne faglige organisasjoner i sin praksis. Det kan være at det å unnlate å bruke gjeldende retningslinjer ikke betyr så mye for kvaliteten, men det kan også hende at det viser et betydelig potensial for kvalitetsforbedringer i den norske allmennlegetjenesten. Det er selvfølgelig en utfordring at den internasjonale kunnskapen om effektene av prestasjonsbasert avlønning er mangelfull. Samtidig kan det kanskje være et argument for å sette i gang et forsøk i deler av landet for å bidra til den internasjonale kunnskapen på området.
Det er tegn på uro blant fastlegene for tida. I et intervju med Bergens Tidende 8. januar 2008 slår Steinar Hunskår, professor i allmennmedisin ved Universitetet i Bergen, alarm om fastlegesystemet. Mye er galt, ifølge Hunskår. Pasientene er misfornøyde med tilgjengelighet og service, og sykehusene får både oppmerksomheten og ressursene. Fastlegene ser ut til å være mer eller mindre uteglemt i det politiske systemet.
Det kan tenkes at en reorganisering av fastlegeordningen kan være en god idé. For eksempel er det mye oppmerksomhet rundt pasienter med kroniske sykdommer, og enkelte mener at fastlegene arbeider for isolert til å kunne ta hånd om disse store pasientgruppene på en god nok måte. Det er kanskje noe av bakgrunnen for at enkelte sykehus planlegger å legge større vekt på å organisere poliklinisk behandling av pasienter med kroniske sykdommer. Hvis fastlegene skal stå imot denne trusselen, må de trolig organisere seg i større enheter, slik at de kan tilby tilsvarende klinikker med sykepleiere og annet personell. Med større enheter vil det også kunne bli mer meningsfylt å inkludere en komponent for behandlingskvalitet i betalingssystemet. En fastlegeordning som ifølge fastlegene selv går den gale veien, kan være et godt utgangspunkt for å prøve ut endringer i både organisasjon og betalingsordninger.
1 Kvalitetsjusterte leveår (QALYs) er den vanligste tallfesting av helseforbedringer i empiriske undersøkelser, se
for eksempel Dolan & Olsen (2002) for en diskusjon av kvalitetsjusterte leveår.
4 Man sier ofte at optimalt blodtrykk for voksne er 120/80.
5 Ved koronar bypassoperasjon blir det anlagt nye blodårer forbi trange eller tette partier på kranspulsårene.
Referanser
Casalino, L. et al. (2003): “External incentives, information technology, and organized processes to improve health care quality for patients with chronic diseases”. Journal of American Medical Association 289, 434-441.
Casalino, L. P. and A. Elster (2007): “Will pay-for-performance and quality reporting affect health care disparities?” Health Affairs 26, w405-w414.
Dolan, P. and J. A. Olsen (2002): Distributing Health Care. Economic and ethical issues. Oxford University Press, Oxford.
Doran, T. et al. (2006): “Pay-for-performance programs in family practices in the United Kingdom”. The New England Journal of Medicine 355, 355-375.
Dranove, D. et al. (2003): “Is more information better? The effects of “Report Cards” on health care providers”. Journal of Political Economy 111, 555-588.
Eggleston, K. (2005): “Multitasking and mixed systems for provider payment”. Journal of Health Economics 24, 211–223.
Gaynor, M. and P. Gertler (1995): “Moral hazard and risk spreading in partnerships”. The Rand Journal of Economics 26, 592-613.
Holmstrom, B. and P. Milgrom (1991): “Multitask principal-agent analyses: incentive contracts, asset ownership, and job design”. Journal of Law, Economics and Organization 7 (special issue), 24–52.
Institute of Medicine (2000): To err is human: Building a safer health system. Institute of Medicine, Washington D. C.
McGlynn, E. A. et al. (2003): “The quality of health care delivered to adults in the United States”. The New England Journal of Medicine 348, 2635-2645.
Revisions to the GMS contract 2006/07:
http://www.nhsemployers.org/pay-conditions/primary-902.cfm
Rice, T. (2006): “The physician as the patient’s agent”. I A. Jones (ed): The Elgar Companion to Health Economics. E. Elgar Publishing, Cheltenham, 269-278.
Roland, M. (2004): “Linking physicians’ pay to the quality of care – a major experiment in the United Kingdom”. The New England Journal of Medicine 355, 375-384.
Rosenthal, M. B. et al. (2005): “Early experience with pay-for-performance - from concept to practice.” The Journal of American Medical Association 294, 1788-1793.
Rosenthal, M. B. and R. G. Frank (2006): “What is the empirical basis for paying for quality in health care?” Medical Care Research and Review 63, 135-157.
Rosenthal, M. B. et al. (2006): ”Pay for performance in commercial HMOs”. The New England Journal of Medicine 355, 1895-1902.
Rosenthal, M. B. and R. A. Dudley (2007): “Pay-for-performance – ill the latest payment trend improve care?”. The Journal of American Medical Association 297, 740-744.
Rosenthal, M. B. et al. (2007): “Climbing up the pay-for-performance learning curve: Where are the early adopters now?” Health Affairs 26, 1674–1682.
Treweek, S. et al. (2005): ”Retningslinjer for allmennpraksis – blir de lest og brukt”, Tidsskrift for Den norske lægeforening 125, 300-303.
Whalley, D., Gravelle, H. and B. Sibbald (2008): “Effect of the new contract on GPs’ working lives and perceptions of quality of care: a longitudinal survey”. British Journal of General Practice 58, 8–14.