Vil mer ressurser til helseforetakene gi mer helse?

Vi bruker store ressurser på helsesektoren i Norge i dag, omtrent ti prosent av inntekt og verdiskapning. Både som andel av BNP og i kjøpekraftsjustert forbruk per innbygger ligger vi i verdenstoppen. Det er for så vidt helt rimelig. Norge er et av de rikeste landene i verden, og hvis helse er et inntektselastisk gode, noe både teoretiske analyser og empirisk forskning antyder, så er den høye etterspørselen og et høyt realisert forbruk som forventet.

Det er vanskelig å si hvor stort forbruket bør være, altså om vi bruker for mye eller for lite på helsetjenester. I et vanlig uregulert marked, der betingelser for effektiv konkurranse er oppfylt, er problemstillingen ganske uinteressant, fordi når man har effektiv konkurranse, vil de ulike tilbyderne underby hverandre for å tiltrekke seg kjøpere, inntil de ikke kan gå lavere; den grensen vil være når prisen er lik kostnaden forbundet med å produsere varen. Denne mekanismen kan en ikke stole på vil virke etter hensikten i helsesektoren. Det er mange gode grunner til at vi her ikke ønsker et fritt og uregulert marked. Informasjonsproblemer og manglende effektiv konkurranse er markedsimperfeksjoner som gjør at produksjonen ikke vil bli som ønsket uten offentlig regulering. I tillegg er helse et gode der det i et uregulert marked kan oppstå betydelige fordelingsproblemer, som vi ikke kan akseptere verken fra en normativ eller en politisk synsvinkel.

Derfor frambringes helsetjenester i de aller fleste land under sterk offentlig regulering. Ikke alle land har som Norge valgt å la både finansiering og produksjon være statlig kontrollert. Men uansett grad og type av offentlig regulering, står en i de fleste land overfor en problemstilling der en må vurdere om befolkningen får de helsetjenester den ønsker, og om helsetjenesten sikrer en rettferdig tilgang for befolkningen. Hvis en oppdager uakseptable mangler eller feilbruk, må statlige myndigheter gripe inn. I Norge er det etterspurte tiltak ofte mer penger. Det gjelder spesielt for spesialisthelsetjenesten, altså de statlig eide helseforetakene, som vi skal konsentrere oss om i diskusjonen videre.

Det som er styringsmessig vanskelig i et offentlig integrert helsevesen som det norske, og i særdeleshet for spesialisthelsetjenesten, er at vi har et komplisert og uoversiktlig samspill mellom tilbudssiden og etterspørselssiden. Formelt har de statlig eide helseforetakene ansvar både for å representere befolkningens interesser som etterspørrere, og for selv å stå for mesteparten av tjenesteproduksjonen. Noen ganger prøver en seg med ulike former for bestiller-utfører-modeller, uten at vi kan si med tyngde at det løser de grunnleggende og viktige problemene i helsesektoren. Det kan kanskje bidra til noe mer kostnadseffektiv produksjon, men problemene med få til riktig nivå og fordeling av helsetjenester, vil alltid være der.

Enkelt sett kan vi si at det grunnleggende problemet her er følgende: Pasientene, som noen velger å kalle kunder, eventuelt klienter, betaler ikke noe for bruken av sykehustjenester. ¹ Hvis prisen er null og tjenesten har en helseeffekt som overstiger ubehaget ved behandlingen, ønsker vi oss mer av godet. Denne vurderingen er det imidlertid i prinsippet ikke pasienten som gjør, og pasienten betaler uansett ikke noe for en omfattende og god behandling. Det er helsetjenesten, representert ved legene, som har ansvar for å avdekke behovet og å foreskrive adekvat behandling. Heller ikke legene er i en situasjon der de er individuelt ansvarlige for ressursbruken, selv om de altså her representerer tilbudssiden. Staten betaler, mens legene, som bestemmer hva som skal brukes av ressurser, står i et komplisert forhold mellom ofte kravstore pasienter og egne ønsker om å gi en god behandling. Verken etterspørrerne – altså pasientene – eller de som representerer tilbudssiden, har noen klare finansielle incitamenter til å begrense etterspørsel og ressursbruk.

Man skal vel ikke mistenke den norske stat for ikke å ville gi befolkningen gode helsetjenester. Men staten skal ikke bruke ressurser bare på helse. Det offentlige produserer en rekke andre viktige tjenester. Derfor bestemmer Stortinget hvert år hvor mye penger vi skal bruke til den delen av helsetjenesten som staten kontrollerer, først og fremst spesialisthelsetjenesten. Bevilgningen for i år er på rundt 85 milliarder kroner. Skulle vi brukt mer, måtte vi brukt mindre på noe annet eventuelt økt skattene, innført egenandeler eller redusert sparingen. Det siste ville innebære brudd på handlingsregelen.

Fra enkelte av helseforetakene blir denne bevilgningen framstilt som en reduksjon av midlene. Det er feil, siden bevilgningen faktisk har økt. For mange foretak kan det imidlertid representere en reduksjon i forhold til hva de faktisk har brukt tidligere år, siden de i en årrekke har gått med underskudd. Men det kommer jo i så fall av at de har brukt mer penger enn eierne, Stortinget, har sagt de kan bruke.

Helseforetakene vil selvsagt hevde at de leverer det som er et medisinsk forsvarlig helsetilbud. Det er ingen grunn til å betvile at de gjør så godt de kan for å få det til. Et problem er imidlertid at de som nevnt forvalter pasientenes etterspørsel etter helsetjenester. Verken legene eller pasientene står overfor noen finansiell ekstrakostnad ved utførelse av hver enkelt helsehjelp², og de har få incentiver til å spare på behandling som de mener kan ha en effekt.

Hva må en så gjøre i et system der en ikke bruker prismekanismen for å tilpasse tilbud og etterspørsel? Svaret er kvantumsregulering. Noen vil kanskje mene at alle uttalte krav om behandling skal tilfredsstilles uten at der er køer. Det er mulig i et perfekt fungerende marked, med det medfølgende problem at det er betalingsevne snarere enn betalingsvilje som bestemmer produksjonen. I helsesektoren er det mange forhold som gjør at en markedspris som reflekterer de samfunnsøkonomiske kostnader ved produksjonen ikke vil dannes. En viktig grunn til det er informasjonsproblemer. Leger og sykehus vet bedre enn de som skal betale, som er staten (pasienten eller et forsikringsselskap i et privat marked), hvor mye det koster å frambringe tjenestene, hvilke tjenester som er de riktige, og i hvilket omfang. I en situasjon med styrt pris, der produsenten selv bestemmer tilbudet, er det vanskelig å unngå køer. Dersom det ikke er køer, er det all grunn til å tro at det er overkapasitet og sløsing med ressurser.

For å regulere køen bør en ta hensyn til at noen av behovene som fremmes er viktigere enn andre. Noen pasienter kan vente på behandling, mens andre bør slippe til umiddelbart. Det kan være rasjonelt å prioritere med ventetider. Hvis ikke alle får behandling, må en gi tilgang etter noen kriterier som kan observeres, og som er relevante for hvor påtrengende behov en har – altså den uobserverte betalingsviljen for behandling. Det går an å finne slike kriterier, og i Norge er det forsøkt nedfelt i den såkalte prioriteringsforskriften for spesialisthelsetjenesten. Den sier at rett til rask behandling (”rett til nødvendig helsehjelp”) skal gis etter en vurdering av alvorlighet, om pasienten har nytte av behandlingen, og om behandlingen er rimelig kostnadseffektiv. Dette skal vurderes for hver pasient individuelt, uavhengig av helseforetakets budsjettsituasjon.

Prioriteringsforskriften er neppe enkel å etterleve, og den er foreløpig operasjonalisert i begrenset grad. Data fra Norsk pasientregister³ viser at det er en stor geografisk variasjon når det gjelder hvor mange pasienter som blir tidelt ”rett til nødvendig helsehjelp”. Reduksjoner i ventetider ser ut til i størst mulig grad å komme de pasientene som har lavere prioritet til gode (Askildsen, Holmås og Kaarbøe 2007, 2008). Det kan skyldes mange ting, som at det faktisk er svært vanskelig å få ned ventetiden for pasientene med de mest alvorlige tilstandene. Det kan også skyldes at helseforetakene har mest å hente inntektsmessig ved å øke behandlingen for pasienter med lavere prioritet.

Målt med antall DRG-poeng⁴ har det vært en økning i behandlingsaktiviteten ved norske sykehus i de senere år.⁵ Det har også vært en effektivisering i form av mer dagbehandling på bekostning av døgnbehandling. Således får trolig flere pasienter behandling. Samtidig har aktiviteten resultert i store oppsamlede underskudd. Hva vil skje dersom sykehusene nå må dekke inn disse underskuddene, som skyldes at de i noen år har brukt for mye penger? De må enten effektivisere, eller de må redusere behandlingsaktiviteten. Sistnevnte høres brutalt ut, men trenger ikke være det om en følger prioriteringsforskriften. Den er formulert slik at den gir klar forrang for pasienter med alvorlige lidelser som kan få en behandling som virker. Det virker på den annen side i strid med forskriften å hevde, slik en ofte hører, at manglende midler til pasientbehandling skal gå ut over hjertepasienter og kreftpasienter. For det første skal en ifølge prioriteringsforskriften ikke ta hensyn til kortsiktig kapasitet og budsjettsituasjon i tildeling av pasientrettigheter. Dernest kan det heller ikke være slik at brede pasientgrupper kan vurderes samlet, siden forskriften sier at en skal gi en individuell vurdering. Hvis pasientbehandling må reduseres, så må det skje blant pasienter som er lavt prioritert – det vil si blant pasienter som har mindre alvorlige lidelser, eller der det ikke finnes egnet behandling uansett! Resultatene referert i Askildsen, Holmås og Kaarbøe (2008) tyder på at i de årene da køene gikk ned, var det først og fremst pasienter med lidelser som indikerte relativt lav prioritet som opplevde reduksjon i ventetider. Hvis reaksjoner er symmetriske ved økning og reduksjon i aktivitet, vil det innebære at reduserte bevilgninger ikke vil ramme pasienter med de alvorligste lidelsene.

Det kan selvsagt være tilfelle at det burde bevilges mer til helseforetakene. Det er nemlig ikke noe galt i å bruke mye ressurser på helsevesenet, og de politisk vedtatte rammene for aktiviteten kan være for små i forhold til underliggende behov. Og mange synes å mene at løsningen på problemene i spesialisthelsetjenesten er å bevilge mer penger enn vi gjør i dag for å få opp aktiviteten og fjerne uønskede køer. Det snakkes da om at helseforetakene må få dekket de underskudd de har, og at de også generelt må få mer penger.

Å uten videre dekke oppsamlede underskudd er incentivmessig problematisk. Noen foretak har store underskudd, andre har ingen eller veldig små underskudd. Skal en gi ekstra midler til dem som har brukt mer midler enn de har hatt lov til? Skal ikke de som har vært lojale mot budsjettsystemet, og effektivisert eller styrt behandlingsaktiviteten bedre, premieres? Hvordan vil helseforetakene handle i ettertid hvis de ser at det er lettere å få tilgivelse enn tillatelse? Slike spill knyttet til ekstrabevilgninger var nettopp noe av det en ønsket å bli kvitt med helsereformen av 2002.

Så er det spørsmålet om hvorvidt vi bør øke bevilgningene. Det er et langt vanskeligere problem. Det er nokså åpenbart at det finnes etterspørsel etter behandling som ikke blir tilfredsstilt så raskt som pasienten ønsker det. Vi kan ikke se bort fra at betalingsviljen individuelt og sosialt i mange av disse tilfellene overstiger kostnadene. Men vi kan ikke vite det sikkert, siden verken pasientene som etterspør tjenestene eller legene som tilbyr dem, har noe å tape på å påberope seg stor etterspørsel og betydelige udekte behov. Spørsmålet vi må stille oss er om mer penger til helseforetakene gir mer helsetjenester. På kort sikt må helseforetakene bruke disse pengene til å dekke tidligere underskudd, og da blir det ikke mer helsetjenester. Dette synes spesielt relevant fordi det virker som om foretakene fortsatt går med underskudd og har problemer med å avsette midler til dekning av oppsamlet gjeld. På lengre sikt kan imidlertid en slik underskuddsdekning frigjøre ressurser. Men selv når akkumulert gjeld er dekket, vil ikke økte bevilgninger hjelpe de mest prioriterte pasientene så lenge prioriteringsforskriften følges. Pasientene har sine rettigheter og maksimale ventetider basert på en individuell vurdering, uten hensyn til budsjettsituasjonen. Samtidig kan vi ikke se bort fra at helseforetakene i praksis gjør tilpasninger til sin budsjettsituasjon. I så fall vil økte bevilgninger kunne hjelpe dem å prioritere, og gi raskere tilgang for flere pasienter. Problemet er at vi ikke kan vite om det vil skje. Videre er det liten grunn til å tro at produksjonsøkningen kan bli betydelig uten at produktiviteten bedres, fordi tilbudet av helsehjelp er kritisk avhengig av personalressurser som det er begrenset tilgang på. Spesielt er legeressursene gitt på kort sikt, og legene har allerede i dag en arbeidstid langt over normal arbeidsuke. Man hører stadig kommentarer om et økende arbeidspress i det offentlige helsevesenet. Vil økte ressurser som i stor grad forvaltes av en innsatsfaktor som er knapp gi seg mest utslag i økt aktivitet, eller i økt pris i form av økt lønn for den knappe produksjonsfaktoren?

Det finnes noen måter å øke produksjonen på. Å la betalingsformen bli mer produksjonsorientert gjennom for eksempel å øke stykkprisandel (DRG-satsen) på bekostning av rammefinansiering, gir incentiver til å behandle flere pasienter. Det kan oppnås gjennom redusert slakk og effektivisering, og det vil det alltid være rom for. Problemet med produksjonsorientert bevilgning er at det kan gi incentiver til å øke aktiviteter som foretakene tjener mest på, og det er ikke nødvendigvis det som er høyest prioritert av samfunnet.

En annen mulighet for økt produksjon er at helseforetakene importerer helsepersonell fra utlandet i et atskillig større omfang enn i dag. Gitt at Norge ikke er det eneste landet som ønsker mer helsepersonell fra andre land, står vi imidlertid overfor et internasjonalt knapphetsproblem. Å søke mer aktivt etter helsepersonell fra utviklingsland kan virke, men det er politisk problematisk, og ikke bra for helsesituasjonen på verdensbasis.

Er det da ingen mulighet for økt helseproduksjon? Jo, selvsagt, og omfang og kvalitet på helsetjenester vil og skal øke i framtiden. Vi kan og bør over tid øke bevilgningene til helsesektoren, først og fremst fordi etterspørsel og grunnleggende behov vil tilsi det. Men før det gis økte bevilgninger er det viktig at vi er i et regime der helseforetakene erkjenner sine økonomiske rammer, at de gjennom sine handlinger viser at de holder sine budsjetter, og at vi har et system der de kan måles på sine aktiviteter og faktiske prioriteringer.

1 I primærhelsetjenesten, for fastlegene, er det en egenandel som noen mener har en effekt på forbruket av disse tjenester.

2 Utredning eller medisinsk/kirurgisk behandling.

3 Se ’Variasjoner i rettighetstildeling som prioriteringsutfordring. Saksunderlag til behandling i Nasjonalt råd for prioritering i helsetjenesten, meeting 1-2006’, SHDir.

4 DRG - diagnoserelaterte grupper, er et medisinsk klassifiseringssystem, der en diagnosegruppe omfatter pasienter som er medisinsk og kostnadsmessig homogene. Det kan brukes som grunnlag for et betalingssystem, slik det er for den aktivitetsbaserte betalingen til de norske helseforetakene.

5 Se Årsrapport 2008 fra Beregningsutvalget for spesialisthelsetjenesten.

Referanser
Askildsen, J.E., T.H. Holmås og O. Kaarbøe (2008): ”Hvordan måle prioriteringspraksis i helsesektoren?”, Økonomisk forum 3/2008

Askildsen, J.E., T.H. Holmås og O. Kaarbøe (2007): ”Prioriteringspraksis før og etter sykehusreformen”, HEB-notat 05/07, Rokkansenteret, Universitetet i Bergen.