Hvor stor pris skal vi sette på hverandre?

Norsk helsetjeneste er inne i en gullalder. Vi har lagt ti år med sterkt budsjettvekst bak oss. De samlede helsetjenestekostnader per innbygger var ca 25 000 kroner (4 500 dollar) i 2006 (OECD Health data 2008), bare forbigått av USA (Figur 1). Tross dette står mange oppgaver uløste. Mange pasienter med psykiske plager hevder de får lite eller ingen hjelp. I hovedstadsområdet drøftes nedlegging av sykehus for å redusere kostnader, mens lukking av fødeavdelinger er aktuelt i utkantstrøk. Enkelte pasienter må betale selv for legemidler som Legemiddelverket anser som kostnadseffektive, sterkt overvektige må vente lenge på operasjon – dersom de i det hele tatt blir satt på venteliste. Det er åpenbart at vi ikke kan bevilge oss ut av problemene, og at noen oppgaver må prioriteres bort selv om pasientene ville hatt nytte av dem. Legeforeningen utga i 2007 en rapport med tittelen ”Lang, lang rekke….” (Anonymous, 2007). Tittelen gir et inntrykk av at prioritering dreier seg om hvor lenge man skal vente på helsetjenester. Dessverre er virkeligheten verre. Spørsmålet dreier seg om tragiske valg: hvilke helsetjenester skal man nekte å tilby befolkningen? Økonomer står nær til å svare på slike spørsmål. Historikeren Thomas Carlyle kalte økonomifaget ”the dismal science” mens helseøkonomen Victor Fuchs’ bok har like deprimerende tittel: ”Who shall live”. I det følgende vil vi først drøfte helsetjenestens målsetting, to hovedtyper tilnærming til prioritering i helsetjenesten, argumenter for og mot å sette en grense for samfunnets betalingsvilje for helseforbedringer, og til slutt drøfte hvordan man i praksis kan sette grenser.

Figur 1: Totale helsetjenestekostnader per inbygger per år i kjøpekraftsjusterte dollar ($PPP), 2006

Kilde: OECD Health Data, 2008


Helsevesenets målsetting
Enten man leter i partiprogrammer eller dokumenter fra Helse- og omsorgsdepartementet (HOD), er det vanskelig å finne presise formuleringer om hva helsetjenestens målsetting er eller skal være. Man kan finne formuleringer om helse, livskvalitet, likhet, rettferdighet, svake grupper og så videre. Når man ser på politikkutformingen i praksis, ser det ut til at helsevesenet også har andre mål som trygghet i utkantstrøk og bevaring av arbeidsplasser. I tillegg kan ideologiske prinsipper som privatisering også påvirke politikkutformingen. Med de mange ulike målene følger målkonflikter. Forenklet kan man si at det finnes to skoler blant økonomer når det gjelder helsetjenestens målsetting. Noen antar at målet er nyttemaksimering, og at cost-benefit-analyse¹ er den mest velegnede metode for økonomisk evaluering av helsetiltak. Disse økonomer er teoretisk forankret i tradisjonell velferdsteori (”welfare theory”), og omtales i blant som ”welfarists”. For dem vil det være nærliggende å verdsette helsetjenester gjennom betalingsvilje. Andre økonomer antar at målsettingen er å maksimere helse og at økonomisk evaluering skjer best ved å måle helseforbedringer i termer av livslengde og livskvalitet. Disse omtales som ”extra-welfarists”. Økonomer innenfor denne retningen har gjennom mange år arbeidet teoretisk og empirisk med utvikling av måleenheten ”kvalitetsjusterte leveår” (Quality Adjusted Life Years - QALY-er²). Deres økonomiske analyser går under betegnelsen cost-effectiveness- og cost-utility-analyse med henholdsvis leveår og QALY som nyttemål.

Spørsmålet om welfarism versus extra-welfarism er mer enn et teoriproblem. Screening, masseundersøkelser av friske, kan være et eksempel. Flere økonomiske analyser av screening for tykktarmkreft for å oppdage forstadier til kreft hos symptomfrie har vist at kostnaden per vunnet leveår er moderat. Slik screening er altså å anse som kostnadseffektiv blant extra-welfarists. Imidlertid unnlater en viss andel av befolkningen å møte fram til screening, selv når den tilbys gratis. Økonomen Eline Aas har undersøkt hva disse ”non-responders” vil kreve i økonomisk kompensasjon for å møte til screening (Aas, 2005). Hennes undersøkelse tyder på at det kan være samfunnsøkonomisk lønnsomt å betale dem som ellers ikke møter fram for undersøkelse – gitt at helsevesenets målsetting er å maksimere helse målt i leveår. En welfarist vil imidlertid hevde at screening har liten eller endog negativ nytte for en del individer, og at det ikke gir mening å bruke offentlige midler på å få disse til å møte fram, med mindre det er store positive eksterne virkninger. Når det gjelder tykktarmskreft er dette neppe tilfelle i det screening kan generere større utgifter enn innsparingene ved tidlig diagnose. Innenfor psykiatri og epidemiologiområdet finnes det også eksempler på at welfarist- og extra-welfarist-tilnærming kan gi ulik prioritering. Forebygging av epidemier eller behandling av forvirrede sinnssyke kan åpenbart være nyttig for flere enn dem som er syke. Welfarist-tilnærming vil kunne konkludere at vaksinasjon eller behandling av sinnsyke ikke bør prioriteres hvis pasientenes betalingsvilje er lav og det ikke er kostnader å spare, mens extra-welfaristen kan komme til at behandlingskostnadene forsvares av helsegevinsten.

Welfarist-økonomer har imidlertid en utfordring i å avdekke preferanser for helsetjenester gjennom betalingsvilje. I Norge har folk flest har liten eller ingen erfaring med å verdsette helseforbedringer, og det må ansees godt dokumentert at validiteten av betalingsviljestudier på helsesektoren er tvilsom (Olsen, Donaldson og Shackley, 2005, Olsen og Smith, 2001). De siste 10 år har det vært en viss interesse for cost-benefit-analyser blant helseøkonomer, men de fleste publikasjoner gjelder teoretiske eller metodiske problemstillinger heller enn forsøk på å gi konkret veiledning i prioriteringsspørsmål. Derimot har det vært en betydelig interesse for cost-effectivenes og cost-utility analyser blant helseøkonomer. I cost-effectiveness-analyser er nyttemålet typisk vunne leveår mens det er kvalitetsjusterte leveår i cost-utility-analyser. En engelsk database³ inneholder ca 7000 publikasjoner på området, og stadig flere land benytter nå økonomisk evaluering i politikkutformingen, særlig på legemiddelsektoren der den medisinske dokumentasjonen er best.

Retten til helsehjelp
I Norge angir Lov om rett til helsehjelp at ”retten til helsehjelp gjelder bare dersom effekten står i et rimelig forhold til kostnaden”. Loven slår altså fast at kostnad-effektforholdet skal stå sentralt ved prioritering. Fra 2001 har legemiddelfirmaene hatt krav om å levere økonomiske analyser når de søker om offentlig refusjon for sine legemidler. Legemiddelfirmaene leverer hvert år inn titalls søknader om refusjon, og nesten alle inneholder cost-effectiveness- eller cost-utility-analyser. Legemiddelverket og Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) godkjenner eller avslår hele eller deler av disse søknadene, basert blant annet på de innleverte økonomiske analysene. Verken Legemiddelverket eller HOD har noensinne angitt hva man betrakter som en akseptabel grense for hvor mye samfunnet skal betale for et leveår eller en QALY. Man kan ironisk spørre om hva hensikten er med å bruke tid og ressurser på å utvikle analyser samt å vurdere analyser hvis man ikke kan si på hvilken måte de skal benyttes. Bakgrunnen for å spille med kortene tett til brystet kan kanskje være hensynet til budsjettbegrensningen. Setter man eksplisitt en grense for samfunnets betalingsvilje for helseforbedringer, må alle intervensjoner som ligger under denne grensen i prinsippet innføres, og helsebudsjettet blir derved bestemt av grensen. Dette passer dårlig inn i et system der budsjettene bestemmes politisk. Utover slike hensyn finnes så vel teoretiske som empiriske argumenter som taler mot at samfunnet skal fastsette en maksimalverdi for (gode) leveår eller QALY-er – eller sette en ”makspris på døende” for å bruke Dagbladets uttrykk da ideen ble omtalt på førsteside 1. august 2006.

Et viktig argument mot ”makspris på leveår” kan være at helsetjenestens målsetting ikke er helsemaksimering, men nyttemaksimering. Dette er imidlertid neppe HODs argument, siden departementet aldri har reist innvendinger mot at legemiddelfirmaene bruker cost-effectiveness-/cost-utility-analyser i sine søknader. Et annet argument er at det er gjort cost-effectiveness-/cost-utility-analyser bare av en liten andel av alle helsetiltak. Dette gjør det vanskelig å bruke beslutningsregelen på alle helsetiltak. En ytterlig og mer fundamental problemstilling er at ideen om én grense for verdien av leveår forutsetter at nytten av leveår er en lineær funksjon av antallet vunne leveår. Dette er en sentral forutsetning i alle cost-effectiveness/cost-utility analyser. Dersom nyttefunksjonen er lineær, ville det bety at verdien av ett leveår er tolv ganger større enn verdien av en levemåned. Overraskende nok er det gjort få empiriske studier av forutsetningen (Gyrd-Hansen og Kristiansen, 2008). Stipendiaten Maria Knoph Kvamme har vist i en norsk undersøkelse at det finnes en nedre grense for når livsforlengelse er verdiløs for en betydelig andel av befolkningen. Undersøkelsen ga heller ikke holdepunkter for at nyttefunksjonen er lineær over den nedre grensen. Et ytterligere argument mot å ha en grense for verdien av leveår, er at de empiriske betalingsviljestudiene viser meget sprikende resultater. Det er etter hvert publisert mange forsøk på å avdekke preferanser for helseforbedringer, og resultatene tyder ikke på at det finnes én verdi for en QALY eller et leveår (Gyrd-Hansen, 2003).

Argumentene for å sette en grense for samfunnets betalingsvilje for leveår eller QALY-er er til dels pragmatiske, men også teoretiske. I den grad målsettingen med helsevesenet er å maksimere livslengde og livskvalitet – hvilket implisitt er grunnlaget for norsk legemiddelforvaltning – vil en definert grense kunne hindre allokering av ressurser til tiltak med høy alternativkostnad. Alternativkostnaden er trolig det sterkeste argumentet for at samfunnet bør definere en grense. Et mer pragmatisk argument er at den økende bruken av cost-effectiveness/cost-utility-analyser gir liten mening dersom man ikke vet hva man skal bruke dem til. Endog er økonomer en knapp ressurs, og kunne anvendes til noe bedre enn økonomisk evaluering dersom analysene ikke får noen praktisk konsekvens.

Hvordan i praksis sette en grense?
I prinsippet kan man tenke seg tre ulike måter å fastsette en grense for samfunnets betalingsvillighet for leveår eller QALY-er. Den første er basert på ideen om at det finnes en iboende verdi av leveår/QALY-er, og at denne kan avdekkes gjennom betalingsvilje. Denne metoden er teoretisk en blanding av welfarism og extra-welfarism, og de empiriske studiene gir ikke holdepunkter for at det finnes en slik iboende verdi. Problemet er at estimering av en betalingsvilje for en QALY forutsetter at det er et lineært forhold mellom betalingsvilje og QALY-gevinster. Noe slikt lineært forhold er ikke påvist i empiriske studier (Franic, Pathak og Gafni, 2005, King, Tsevat, Lave og Roberts, 2005). Den andre tilnærmingen består i å rangere helsetiltak etter stigende kostnad per leveår/QALY og iverksette tiltak nedover listen til budsjettet er oppbrukt. Det siste tiltaket som blir iverksatt etter dette prinsippet, vil representere den politisk fastsatte maksimale betalingsvilje for helseforbedringer. Det kan utgjøre en god tilnærmingsverdi for samfunnets preferanser. I prinsippet er denne tilnærmingen fornuftig, men i praksis kan den ikke brukes fordi bare en liten andel av alle helsetiltak har blitt analysert.

I den grad samfunnet skal sette en grense for dets betalingsvilje for helseforbedringer, må grensen derfor settes på et pragmatisk grunnlag. Man kunne eksempelvis se på historiske beslutninger og ut fra dette trekke konklusjoner om betalingsvilje per leveår. Dette forutsetter imidlertid at beslutningstagere treffer konsistente beslutninger, og det er ikke nødvendigvis tilfelle. Verdensbanken har presentert en annen pragmatisk tilnærming: at BNP per innbygger per år benyttes som grense. Den ville bygge på en slags human capital-betraktning, men har dog den fordel at betalingsviljen ikke ligger fast. Den varierer tvert imot med relevante faktorer så som et lands generelle velferd, og dermed betalingsevne. En av artikkelforfatterne (Kristiansen) foreslo i 2003, basert på Verdensbankens ide, at grensen skulle settes ved 350 000 kroner i Norge (Kristiansen, 2003). Da forslaget ble lagt fram på et offentlig seminar samme år, var Sosialistisk Venstreparti det eneste partiet som deltok. HOD hadde ikke og har fremdeles ikke offentlig tatt stilling til forslaget, men 350 000 kroner har vært nevnt ved en rekke anledninger i mangel av offisielle tall. Verdensbankens ide har vært nevnt av mange, men vi har ikke vært i stand til å finne en skriftlig kilde for forslaget.

Finansdepartementet har i sin ”Veileder for samfunnsøkonomiske analyser” drøftet verdien av statistiske liv og leveår.⁴ Det heter her at ”der gamle og syke dør noen måneder eller opptil noen få år tidligere enn de ellers ville ha gjort, bør en, som en følsomhetsanalyse, bruke verdien av et tapt statistisk leveår […] lik 425 000 2005-kr”. Når man tar i betraktning at “gamle og syke” oftest har redusert livskvalitet, er det rimelig å tolke dette dit hen at Finansdepartementet anbefaler en grense på minst kr 425 000. Finansdepartementets anslag har imidlertid aldri fått noen anvendelse på helsesektoren.

I 2007 publiserte Helsedirektoratet en rapport om ”Helseeffekter i samfunnsøkonomiske analyser” (Saelensminde, 2007). Det ble der “foreslått […] 500 000 kr som verdi på et statistisk leveår med full helse […] i sektorovergripende helsekonsekvensutredninger”. Etter noen tid ble følgende opplysning lagt ut på direktoratets hjemmeside i relasjon til rapporten: ”Sosial- og helsedirektoratet erkjenner at bruk av økonomisk verdsetting av liv og helse i samfunnsøkonomiske vurderinger i helsesektoren er et vanskelig felt. Før en slik tilnærming kan anvendes i helsesektoren må det imidlertid utarbeides klare og allment aksepterte retningslinjer. Vår anbefaling om å bruke 500 000 kr per kvalitetsjusterte leveår i sektorovergripende nyttekostnadsanalyser er således ikke å anse som en ”terskelverdi” for anvendelse relatert til kostnadseffektivitetsanalyser i helsesektoren.” Det er nærliggende å tolke dette som at helsemyndighetene gjerne ser at det gjøres økonomisk evaluering, bare de ikke blir brukt eksplisitt i prioritering.

Dersom en beslutningstager systematisk benytter cost-effectiveness/cost-utility-analyser i budsjettvedtak, vil beslutningene implisitt vise en betalingsvilje for QALY-er eller leveår – dersom beslutningstageren er konsistent. Dette synes å gjelde institusjonen National Institute of Clinical Excellence (NICE) i England/Wales. Tallene fra NICE tyder på at grensen ligger i området 20 000-30 000 pund (200 000-300 000 kroner) per QALY (Devlin og Parkin, 2004). NICE synes altså å benytte et intervall snarere enn en enkelt grense. Man kan anta at blant annet sykdommens alvorlighet, mulige alternative behandlingstilbud og hvorvidt behandlingen er godt dokumentert, påvirker beslutninger i tillegg til selve kostnad-effekt-forholdet.

Konklusjon
Det finnes ikke et sterkt teoretisk eller empirisk fundament for å fastsette én verdi for et leveår eller en QALY. Tatt i betraktning at norske helsemyndigheter stiller eksplisitte krav om økonomisk evaluering av legemidler, at myndighetene selv bruker millionbeløp på å utføre eller vurdere økonomiske analyser, og at pasientrettighetsloven eksplisitt nevner forholdet mellom kostnader og effekt, kommer man ikke utenom at det gjøres beslutninger på grunnlag av forholdet mellom kostnad og effekt. Fordi samfunnet i praksis ikke sier ja til alle helsetiltak, betyr det at det settes en grense for verdien av helseforbedringer. Etter vår mening bør slike grenser være eksplisitte heller enn implisitte. Ut fra det som finnes av dokumenter synes det som denne grensen for tiden ligger på rundt 500 000 kroner for et godt leveår.

1 I denne artikkelen benytter vi de engelske betegnelsene cost-benefit, cost-effectiveness og cost-utility analyse
for å unngå den forvirring de norske betegnelsene kan gi
2 Verdens helseorganisasjon (WHO) har utviklet et lignende nyttemål: Disability Adjusted Life Year – DALY
Dollar (PPP)
3 NHS Economic Evaluation Database (NHS EED): http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/
4 http://odin.dep.no/filarkiv/266324/Veileder_i_samfunnsok_analyse_trykket.pdf , 2005

Referanser
Anonymous, (2007): ”Lang, lang rekke – hvem skal vente, hvem skal få?” Oslo: Den norske legeforening.

Aas, E. (2005): ”Pecuniary compensation increases the participation rate in screening for colorectal cancer.” Working Paper 2005: 7. Oslo, University of Oslo. Health Economics Research Programme.

Devlin, N., Parkin, D. (2004): ”Does NICE have a cost-effectiveness threshold and what other factors influence its decisions? A binary choice analysis.” Health Econ 2004; 13 (5):437-452.

Franic, D. M., Pathak, D. S., Gafni, A. (2005): ”Quality-adjusted life years was a poor predictor of women’s willingness to pay in acute and chronic conditions: results of a survey.” J Clin Epidemiol 2005; 58(3):291-303.

Gyrd-Hansen, D., Kristiansen, I.S. (2008): ”Preferences for ’life-saving’ programmes: small for all or gambling for the prize?” Health Econ 2008; 17(6):709-720.

Gyrd-Hansen, D. (2003): ”Willingness to pay for a QALY.” Health Econ 2003; 12:1049- 1060.

King, J. T. Jr., Tsevat, J., Lave, J. R., Roberts, M. S. (2005): ”Willingness to pay for a qualityadjusted life year: implications for societal health care resource allocation. Med Decis Making 2005; 25(6):667-677.

Kristiansen, I. S. (2003): ”Hvor mye bør samfunnet være villig til å betale for helseforbedringer?” In: Bringedal B, Iversen T, Kristiansen IS, editors. Verdien av liv og helse. HERO Skriftserie 2003:6. Oslo: Universitetet i Oslo; 2003. 55-68.

Kvamme, M. (2007): “Valuation of small improvements in longevity: is the utility linear in time”, Masteroppgave, Universtitet i Oslo (2005:) http://odin.dep.no/filarkiv/266324/Veileder i samfunnsok analyse _trykket.pdf.

Olsen, J. A., Donaldson, C., Shackley, P. (2005): ”Implicit versus explicit ranking: on inferring ordinal preferences for health care programmes based on differences in willingnessto-pay.” J Health Econ 2005; 24(5):990-996.

Olsen, J. A., Smith, R. D. (2001): ”Theory versus practice: a review of ’willingness-to-pay’ in health and health care.” Health Econ 2001; 10(1):39-52.

Saelensminde, K. (2007): ”Helseeffekter i samfunnsøkonomiske analyser.” Rapport IS1435. Sosial- og helsedirektoratet.