Opptrappingsplanen i psykiatrien – skippertak med bivirkninger

Den psykiatriske helsetjenesten i Norge har endret seg på samme måte som i andre industrialiserte land: fra høye terskler for innleggelse og utskrivning, til bedre tilgjengelighet; fra institusjonalisering til behandling i lokalsamfunnet; fra lang til kort liggetid; fra pleie til aktiv behandling. Denne utviklingen har gått lenger i Norge enn i andre land (Kolstad, 2006c).

Fram til 1950 besto helsetjenesten i hovedsak av psykiatriske sykehus og privatpleie. Antall pasienter innlagt på en spesifikk dag økte fra ca 1000 ved inngangen til det 20. århundre til ca 6000 i 1930. Midt på 1960-tallet toppet det seg med ca 18 000 pasienter. Da begynte en sterk reduksjon i pasienter i privatpleie. I midten av 1970-åra var det drøyt 12 000 pasienter i sykehus og sykehjem (Se Figur 1).

Figur 1: Gjennomsnittlig antall psykiatriske pasienter i løpet av året, 1950-2002¹

Kilde: Kolstad, A. and Hjort, H. (2006)

Pasienttallet øker, sengetallet går ned
Den mest iøynefallende endringen de siste 30 år er nedbyggingen av psykiatriske sykehus og psykiatriske sykehjem. Antall plasser i psykiatriske sykehus ble redusert med 63 prosent i tiårsperioden 1980 til 1990. Antall institusjonsplasser totalt gikk ned med 31 prosent i samme periode (SSB, Helsestatistikk, 1989, s. 15). Det totale antall institusjonssenger for barn og voksne sank ytterligere fra 1990 til 2007 med 19 prosent, fra 7745 (17 per 10 000) til 5103 (12 per 10 000). Mens sengetallet har gått ned de siste årtiene, har antall innleggelser (utskrivninger) økt kraftig (se Tabell 1.)

Tabell 1: Den psykiatriske helsetjenesten, nøkkeltall, 1990-2007

Kilde: SSB, Helsestatistikk.

Antall innlagte pasienter (utskrivninger) i psykiatriske institusjoner, altså psykiatriske sykehus og klinikkavdelinger, ble mer enn fordoblet mellom 1990 og 2005 til 46 315. I dag behandles flere pasienter enn noensinne i psykisk helsevern.² De er innlagt mye kortere enn før, gjennomsnittlig liggetid var 32 dager i 2007 mot 123 dager i 1990. Reduksjonen i sengetallet er også kompensert ved sterk utbygging av polikliniske behandlingstilbud, det vil si behandling uten innleggelse, med samtale, psykoterapi og/eller medisinforskrivning. De fleste psykiatriske sykehus og distriktspsykiatriske sentre har poliklinikker. I 2007 var det over en million konsultasjoner ved de voksenpsykiatriske poliklinikkene, mot 272 000 i 1990 (Tabell 1) – en økning på 271 prosent. Med et gjennomsnitt på sju konsultasjoner per pasient, ble nesten 150 000 nordmenn behandlet poliklinisk i 2007. Alt i alt ble over 200 000 mennesker behandlet i den voksenpsykiatriske  spesialisthelsetjenesten
i 2006. Det tilsvarer i størrelsesorden fem prosent av den voksne befolkningen. Rundt halvparten av pasientene har vært innlagt før, mange har vært innlagt mange ganger (Hagen and Ruud, 2004).

I prinsippet er det umulig å si hva som vil være et korrekt eller tilstrekkelig helsetjenestetilbud, fordi tilbud genererer etterspørsel i helsetjenesten. Man kan i enkelte tilfeller snakke om tilbudsindusert etterspørsel. (Men det er ingen lovmessighet at etterspørselen alltid er en funksjon av tilbudet.) Ikke bare skal sengene fylles, men ved å opprette og reklamere for helsetjenester informeres folk flest om hvordan de skal forholde seg til følelsessvingninger, angst, avvikende atferd og andre livsproblemer. Psykososiale problemer blir i stigende grad definert som individuelle plager både av folk flest, profesjonsutøverne og av helsevesenet. Psykiatrien utvider indikasjonene, og dermed ansvarsområdet, til å omfatte nye klientgrupper (Kolstad, 1998, Kolstad, 2006b).

Det er vanskelig å trekke grensen mellom dem som har behov for profesjonell helsetjeneste og dem som kan ta seg av problemer som angst, depresjon og atferdsavvik på annen måte. Psykiaterne har imidlertid forsøkt gjennom psykiatrisk epidemiologi å avgjøre hvem som er behandlingstrengende.

Epidemiologiske studier
Psykiatriens egne anslag over andel av befolkningen som er behandlingstrengende, fremgår av epidemiologiske undersøkelser. De første studiene ble gjennomført i begynnelsen av 1900-tallet, og nasjonalt og internasjonalt finnes det mange studier basert på ulike kriterier, instrumenter og utvalg (Kolstad, 1983). Internasjonale studier gjort i industrialiserte land fra de seinere år hevder at halvparten av befolkningen pådrar seg en psykisk lidelse i løpet av levetida, og at 20 til 30 prosent har hatt en lidelse i løpet av de foregående tolv måneder (Dalgard, Kringlen og Dahl, 2002). Prevalenstallene er bekreftet i en epidemiologisk studie i Oslo i 1994-97 (Kringlen, Torgersen og Cramer, 2001), se Tabell 2. Livstidsprevalens for psykiske lidelser i Oslo var 52,4 prosent, og årlig prevalens var 32,8 prosent.³ Prevalensen antas å være klart lavere utenfor hovedstaden.

Tabell 2: Prosent av innbyggerne i Oslo med en psykisk lidelse rundt år 2000

Kilde: SSB, Helsestatistikk.Livstidsprevalens i Oslo er også beregnet for enkelte lidelser (Kringlen, Torgersen og Cramer, 2001): Alvorlig depresjon (7,3 prosent); Fobier (11,1 prosent); Sosial fobi (7,9 prosent); Panikkangst (2-3 prosent); Personlighetsforstyrrelser (13,4 prosent); Alkoholmisbruk/-avhengighet (10,6 prosent). Depresjon rammer stadig flere og yngre mennesker. Ti prosent av alle menn og 24 prosent av alle kvinner har en alvorlig depresjon i løpet av livet. Seks prosent av mennene og 13 prosent av kvinnene har en mildere depresjon som varer i minimum to år (Kringlen, Torgersen og Cramer, 2001).

De som i dag representerer fagekspertisen i psykiatrien, mener at 15-20 prosent av den norske befolkning har en psykisk lidelse til enhver tid (for eksempel Kringlen, Torgersen og Cramer, 2001). Med folketall på 4,6 millioner betyr det at ca 700 000 innbyggere her i landet har psykiske problemer. Spørsmålet er hva dette tallet er uttrykk for: dårlig psykisk helse i befolkningen eller utvidete indikasjoner (Kolstad, 1998, Kolstad, 2006a)? Selv oppgir ikke folk så store helseproblemer som psykiaterne finner (SSB, 2004).

Psykisk helsearbeid prioriteres: Opptrappingsplanen 1999 - 2008
De siste ti årene er det tatt et krafttak for å bedre den psykiatriske helsetjenesten og erstatte tradisjonell institusjonspsykiatri med tilbud om behandling og pleie nærmere folks bosted. Målsettingen har vært å utvikle en annen omsorgsideologi som fokuserer på aktiv behandling i mindre institusjoner og i poliklinikker, for å øke tilgjengelighet og kapasitet. ”Opptrappingsplanen for psykisk helse” (Sosial- og helsedepartementet, 1998) ble vedtatt av Stortinget i 1998. I stortingsmeldinga som lå til grunn for opptrappingsplanen (Sosial- og helsedepartementet, 1997), ble psykiatrien karakterisert slik:

Selvrapportert psykisk helse
I 1985, 1998 og 2002 gjennomførte SSB undersøkelser der folk skulle angi egen psykiskhelse. Utvalgte resultater i 2002 er vist i Tabell 3.

Tabell 3: Selvrapporterte psykiske helseproblemer i Norge, 2002 (tall i prosent)


* Engstelser de siste tre månedene
** Skala fra 5-20, der 5 er laveste skåre (1) på 5 symptomer og 20 er høyeste skåre (4) på de 5 symptomene.
Kilde: SSB, 2004

Prosenttallene viser hvor stor andel av utvalget som har nevnte plage eller problem. En person i utvalget kan oppgi flere plager. For eksempel viser tabellen at fem prosent av utvalget er plaget med angst eller fobier. At 15 prosent angir at de er plaget av minst tre symptomer på dårlig mental helse, betyr ikke nødvendigvis at de er psykisk syke eller har en alvorlig psykisk lidelse. De aller fleste har nedturer, sorger og savn innimellom, med søvnproblemer eller urolige tanker. Det hører med til det å leve. Men trøst og støtte fra venner og familie er ikke like selvsagt som før. Nå profesjonaliseres også sorgbearbeidingen. Angsten for å leve er blitt tema for helsevesenet.

Store påkjenninger gjør alle sårbare for svekket mental helse, og resultatene fra epidemiologiske undersøkelser viser at fattige og vanskeligstilte rammes oftest. Mangler vi ressurser til å stå imot belastningene, øker risikoen for psykologiske dysfunksjoner. De som har lite og får lite, er mer utsatt enn dem som lever trygt på solsiden og har flere ressurser å stå i mot med. Derfor viser de epidemiologiske undersøkelsene også her i landet at omfanget av psykiske lidelser er størst når økonomien er dårlig, når det sosiale nettverket og støtten fra andre er svak, når kontrollen over eget liv svekkes, når en opplever oppløsning og desintegrasjon i (nære) sosiale relasjoner, og når arbeidsløsheten truer eller inntreffer (Dalgard et al. 2006).

”Pasientene føler ikke at de får det de trenger; fagfolkene får ikke gjort en god jobb og myndighetene er ikke i stand til å gi befolkningen tilfredsstillende behandlingstilbud. (a) primærforebyggingen er for svak; (b) i mange kommuner får ikke pasientene det de trenger; (c) det er for få senger i sikkerhetsavdelingene og i psykiatriske sykehus; (d) terskelen for innleggelse er for høy; (e) ventetidene er for lange; (f) for mange pasienter utskrives for tidlig; (g) utskrivningen er ikke godt nok planlagt; (h) ettervernet fungerer dårlig.”

Det var nødvendig med et krafttak i psykiatrien.

Finansiering av Opptrappingsplanen
Regjeringen bevilget 6,3 milliarder kroner i investeringer for å realisere opptrappingsplanen. De årlige driftsutgiftene øremerket i planen var på 4,6 milliarder kroner, i tillegg til de ordinære bevilgningene til psykisk helsevern.

Utgiftene til spesialisthelsetjenesten i psykiatrien utgjorde i 2003 0,7 prosent av BNP, eller 2445 kroner per innbygger. (Investeringer og kapitalkostnader er ikke inkludert.) Dette tilsvarer en vekst på 16 prosent sammenliknet med 1998. Driftsutgiftene økte med 2,1 milliarder kroner per år sammenliknet med 1996.

En økende andel av BNP har siden 2002 gått til helsetjenester generelt, det vil si til somatisk og psykiatrisk helsetjeneste. Utgiftene har økt med 22 milliarder kroner, eller 36 prosent, fra 2003 til 2007. I 2007 var driftskostnadene (eksklusiv avskrivninger) i spesialisthelsetjenesten 61 milliarder kroner. Dermed er Norge et av de europeiske land, og det nordiske land, med høyest offentlige utgifter til helsevesenet: 17 500 kroner per innbygger i 2007. I Norge er psykisk helsevern prioritert og tilført ressurser som savner sidestykke i land det er vanlig å sammenlikne oss med (Kolstad, 2006c). I 2007 ble 14,9 milliarder kroner brukt på spesialisthelsetjenesten i psykisk helsevern, voksne, barn og unge samlet. Utgiftene økte med nesten 40 prosent i tiårsperioden mellom 1990 og 2000. I perioden mellom 2000 og 2007 økte utgiftene med 75 prosent i voksenpsykiatrien og 135 prosent i barne- og ungdomspsykiatrien. De totale driftsutgiftene per innbygger til den spesialiserte psykiatriske helsetjenesten økte fra 3100 kroner i 2003 til 5700 kroner i 2007, en økning på 84 prosent.

Nye institusjoner, økt tilgjengelighet
Ifølge opptrappingsplanen skulle psykiatriske sykehus ikke lenger spille en dominerende rolle. Helsetjenesten skulle desentraliseres, blant annet gjennom opprettelse av 80 nye Distriktspsykiatriske sentre. Det polikliniske behandlingstilbudet skulle bygges ut ytterligere, og kommunenes psykiske helsearbeid skulle styrkes ved blant annet øremerkede tilskudd til omsorgs- og serviceboliger. På denne måten skulle presset på sykehussengene avta, og pasienter skrives ut til behandling og pleie i lokalsamfunnet. Tilgjengeligheten skulle bedres, og pasienten eller brukeren skulle få større innflytelse.

”Brukerperspektivet” er gjentatte ganger nevnt i opptrappingsplanen. Det heter at erfaringene og kunnskapen til brukerne og deres pårørende er enestående og at brukerdeltagelse er en forutsetning for god behandling. Følgende sitat fra Opptrappingsplanen illustrerer det nye behandlingsperspektivet:

”En person med psykiske problemer må ikke bare ses som pasient, men som et helt menneske med kropp, sjel og ånd. Nødvendig hensyn må tas til menneskets åndelige og kulturelle behov, ikke bare de biologiske og sosiale. Psykiske lidelser berører grunnleggende eksistensielle spørsmål. Brukernes behov må derfor være utgangspunktet for all behandling og kjernen i all pleie, og dette må prege oppbygging, praksis og ledelse av alle helsetjenester.”

(Sosial- og helsedepartementet, 1997).

Med Opptrappingsplanens vekt på ”hele mennesker” etterspørres andre fagfolk enn psykiatere og psykologer. Tverrfaglighet er slagordet. Ulike profesjoner skal arbeide sammen på en ny måte, og på brukernes premisser. De nye distriktspsykiatriske sentrene skal være bindeledd mellom sykehuspsykiatrien og kommunene, ha totalansvar for psykisk helsearbeid i opptaksområdet og øke tilgjengeligheten.

Tilbud og etterspørsel
Gapet mellom antallet som sies å ha et behandlingsbehov og antallet som faktisk får det, har aldri vært større. Dette til tross for den betydelige opptrappingen av psykisk helsevern, både spesialisthelsetjenesten og i kommunene, som har ført til at det behandles fire ganger så mange i dag som for ti år siden.

At etterspørselen etter behandling øker mer enn tilbudet, er nærmest en lovmessighet i helsesektoren; Flere ønsker å bli behandlet etter hvert som helsetjenesten bygges ut og teknologiske fremskritt gjøres. Det vil alltid være mangel på behandlingsplasser. Pasienttallet er derfor ikke uttrykk for noe objektivt behov i befolkningen, men påvirkes i høy grad av tilbudet på helsetjenester.

Tilstrømmingen til psykiatrien har økt betydelig. Åpenhet om og trivialisering av lettere psykiske lidelser og livskriser bidrar til å øke etterspørselen. Ved å opprette behandlings- og pleietilbud i lokalsamfunnet og ønske alle med problemer, i krise og med redusert livskvalitet velkommen, har en økende andel av befolkningen akseptert å bli pasienter. Dermed er kapasitetsøkningen i psykiatrien en følge av økt etterspørsel fra dem med de letteste lidelsene. I gjennomføringen av planen er det  reist kritikk mot at den først og fremst bedrer tilbudet for dem med mindre alvorlige lidelser: de som kan behandles poliklinisk eller med kort opphold i institusjon. De alvorlig sinnslidende som trenger omsorg og støtte over lang tid, har ikke fått bedret tilbudet i samme grad. De trenger mye oppmerksomhet, mange fagfolk, er ressurskrevende og passer ikke så godt inn i et system som prioriterer tilbud til de med mindre alvorlige lidelser, effektivitet og høyere produktivitet.

Produktivitet eller kvalitet?
Økt produktivitet har lenge vært en målsetting i helsetjenesten. Ved å opprette helseforetak og nye styringsformer inspirert av New Public Management skulle det bli mer helse for hver krone. Men det er tvilsomt om kvaliteten på behandlingen er blitt bedre i et helsevesen der effektivitet og høy produktivitet prioriteres. God psykoterapeutisk behandling tar tid. Økt produktivitet og høyere aktivitet betyr som regel det motsatte; hver pasient får mindre behandlingstid. De fleste produktivitetsindikatorene er basert på antall pasienter som behandles per tidsenhet og per ansatt, ikke på resultatet av behandlingen. Når etterspørselen øker samtidig med krav om økt produktivitet, er det fare for at pasienter som krever lang behandlingstid får et dårligere tilbud. Det gjelder for eksempel eldre og folk med alvorlige lidelser som schizofreni og bipolar lidelse, og med misbruksproblemer i tillegg.

Opptrappingsplanens bivirkninger
Psykiatrien har trengt inn i lokalsamfunnet og blitt alminneliggjort. Tersklene er blitt lavere, tilgjengeligheten lettere, og den forståelsesmåten psykiatrien representerer siver inn overalt i samfunnet – den stopper ikke lenger ved institusjonsmurene. Forestillingen om at eksistensiell smerte, angst og sorg egentlig er sykdom, nervelidelser og ubalanse i hormonsystemet eller nevrotransmitterne, brer seg i befolkningen. Å utvide det psykiatriske helsetjenestetilbudet og å drive PR for behandling, påvirker hvordan folk forholder seg til tanke- og følelsesproblemer, og hvordan årsakene til tretthet, håpløshet, angst og redusert aktivitet og livslyst forstås: Det har noe med dem selv å gjøre, deres kropp eller hjerne. Livsomstendighetene, arbeidsplassen, produktivitetskravene, konkurransen og fiendtligheten i samfunnet blir ikke invitert til behandling. Det er den enkelte som utsettes for disse samfunnsforholdene det er noe i veien med, og som trenger å få rettet opp noe i maskineriet. Helsetjenesten har bidratt til at naturlige følelsessvingninger, opp- og nedturer og eksistensiell grubling blir oppfattet som sykdomstegn, og som at det er noe galt i hjernen. Ensomhet, fattigdom og arbeidsløshet blir personifisert og begrepsbestemt som svikt i den biologiske kroppen. Behandlingen skal rette på maskinfeilen. I stadig større omfang forskrives medikamenter som lindring.

Avslutning
Hvis 700 000 nordmenn trenger behandling i psykiatrien, må vi lete etter årsakene i måten samfunnet er organisert på og hvordan vi lever våre sosiale liv. Når så mange blir klassifisert som pasienter, kan det ikke skyldes spesielt uheldige eller tilfeldige omstendigheter. Det kan heller ikke forklares ved individuelle svakheter. Det må skyldes en utbredt og regulær sosial praksis som svekker store deler av befolkningens psykologiske funksjoner.

På bakgrunn av problemenes omfang og at så mange hundre tusen har dårlig mental helse, må hovedinnsatsen komme fra folk flest – fra måten vi organiserer samfunnet på, og måten vi blir oppfordret til å forholde oss til hverandre på. Det nytter ikke å bygge ut et profesjonelt hjelpeapparat i den størrelsesorden det her er tale om. Det vil heller ikke være noen fordel å medikalisere og psykologisere alminnelige livsproblemer ytterligere. Situasjonen til dem psykiaterne kaller psykiatriske pasienter vil i åra framover avhenge mer av hva som skjer utenfor enn innenfor institusjonene. Dypest sett handler det om hvordan vi skal få muligheter for og oppmuntres til å være overfor hverandre. Ikke minst overfor dem som på en eller annen måte er annerledes enn det samfunnet foretrekker og etterspør. Hvordan skal samfunnet innrettes for å gi dem som avviker fra normen, og som har mer enn normalt av lidelser og problemer, et bedre liv? Oppgaven verken kan eller bør løses ved ytterligere utbygging av helsetjenesten på dette området eller ved å utdanne enda flere profesjonelle terapeuter.

1. I Norge har tellingen av pasienter i psykiatriske institusjoner foregått på to måter: SSB har samlet en statistikk over antall innlagte pasienter ved utgangen av hvert år, den 31. desember. Dessuten har SINTEF telt samtlige institusjonspasienter den 1. november (med 5 års mellomrom), siden 1969. Tallene i tabellen er i hovedsak basert på SSB sine tellinger og gjelder det totale antall pasienter på en spesiell dag, og dette er ofte tatt som gjennomsnittet for pasienter i institusjoner det året. Så tallene viser antall pasienter for en bestemt dag, og de representerer antallet det året.

2. I denne artikkelen brukes ”psykisk helsevern”, den ”psykiatriske helsetjenesten ” og ”psykiatrien” synonymt.

3. Prevalens uttrykker hvor stor andel av befolkningen som har en bestemt sykdom eller lidelse.

Referanser
Dalgard, O.S.; Kringlen, E., & Dahl, A.A. (2002): ”Psykiatrisk epidemiologi.” (Psychiatric Epidemiology) Norsk Epidemiologi; 12 (3): 161-162.

Dalgard, O. S., Espeset, E. , Holte, A., Hovengen, R., Mathiesen, K. S., Myklestad, I., Oppedal, B., Slinning, K., Ørstadvik, R., Talseth, R., & Leila Torgersen. (2006): ”Sosiale risikofaktorer, psykisk helse og forebyggende arbeid.” Rapport, folkehelseinstituttet, Oslo: Nordberg Aksidentstrykkeri.

Hagen, H., & Ruud, T. (2004): ”Pasienter i psykisk helsevern for voksne 20 november 2003.” (Patients in the mental health services for adults November 20th 2003). Rapport 3/04. Trondheim: SINTEF/Helse.

Helse- og omsorgsdepartementet, Statsbudsjettet, St.prp.1, 2005.

Kolstad, A. (1983): ”Til diskusjonen om sammenhengen mellom psykiske lidelser og sosiokulturelle forhold. En epidemiologisk undersøkelsen av barn og unges symptomer og uvanlige atferdsmåter.” Dr. philos avhandling. Ålborg universitetscenter.

Kolstad, A. (1998): ”Mental helse, sykdom og samfunn.” I A.J.W. Andersen og B. Karlsson (red): Psykiatri i endring. Oslo Ad Notam Gyldendal, s. 83-115.

Kolstad, A. (2004): ”Psykisk helsearbeid – fra forskning til praksis, eller omvendt?” Tidsskrift for psykisk helsearbeid, 1: 13-27.

Kolstad, A. (2006a): ”Opptrappingsplanen (1999-2008) Bedre løsninger eller bare flere pasienter?” Vardøger, 30, s. 128-134.

Kolstad, A. (2006b): ”Uførepensjonerte med psykiatriske diagnoser.” Vardøger, 30: 128-134

Kolstad, A. and Hjort, H. (2006c): ”Mental Health Services in Norway.” I R.P. Olsson (ed) Mental Health Systems Compared: Great Britain, Norway, Canada, and the United States. Springfiled, Illionois, Charles C Thomas Publisher, s. 81-137.

Kringlen, E, Torgersen, S., & Cramer, V. (2001): ”A Norwegian psychiatric epidemiological study.” Am J Psychiatry; 158: 1091-1098.

Sosial- og helsedepartementet (1997): St. Meld. 25 (1996-97): Åpenhet og helhet. Om psykiske lidelser og tjenestetilbudene. Oslo: Sosial- og helsedepartementet

Sosial- og helsedepartementet (1998): St Prp 63 (1997-98): Om opptrappingsplanen for psykisk helse. Oslo: Sosial- og helsedepartementet.

SSB Helsestatistikk (1989), Oslo: SSB, s. 15.

SSB Helsestatistikk (2004), Oslo: SSB.