Skal samfunnet belastes vår usunne livsstil?

”The main question in the political economy of health services is the ancient one of the division of labour as between the individual and the state.” (Lees 1976:3)

Helsetjenesten bruker ressurser på helseulikhet som kunne vært unngått gjennom livsstilsendring, og som alternativt kunne vært brukt til å forebygge eller behandle sykdom som ingen kan holdes ansvarlig for.¹ Er det rimelig at den som med vitende og vilje gjør valg som øker sykdomsrisiko, skal ha samme krav på et offentlig behandlingstilbud som den som uforskyldt blir syk? Artikkelen konkluderer med at det vanskelig kan rettferdiggjøres at den enkelte svekker sitt krav på en andel av helsetjenestens ressurser som følge av tidligere handlingsvalg, og at det er gode grunner til å være varsom med å bruke tilbakeskuende egenansvar som prioriteringskriterium.

Å ha god helse er avgjørende for at vi skal kunne delta i samfunnslivet på lik linje med andre, og for at vi skal kunne utnytte våre muligheter til utfoldelse. Viktige valg knyttet til familie, utdanning, karriere, politisk og frivillig engasjement og fritid påvirkes av vår helsetilstand. Mange faktorer forklarer helsemessige ulikheter: genetisk disposisjon for sykelighet, kjønn, sosial klasse, fysiske omgivelser, livsstil og tilgang til helsetjenester. Fordi de fleste sykdommer skyldes en rekke faktorer som virker sammen, spiller også hell og uhell en vesentlig rolle i sykdomsutviklingen. Samfunnet kan til en viss grad fremme og beskytte vår helse gjennom tiltak på ulike politikkområder, men en rekke av de helseproblemene vi erfarer i løpet av et liv, er knyttet til måten vi lever på.

Verdens helseorganisasjon, WHO, har påpekt at en stadig større helsemessig byrde er forårsaket av livsstilsrelaterte faktorer (WHO 2002). Dette innebærer at helsetjenesten bruker ressurser på helseulikhet som kunne vært unngått, ressurser som kunne vært brukt til å forebygge eller behandle sykdom som ingen kan holdes ansvarlig for. Dermed melder spørsmålet seg om det er rimelig at vi skal ha samme krav på et offentlig behandlingstilbud når vi med vitende og vilje gjør valg som øker vår risiko for sykdom og skade, som når vi uforskyldt blir syke. Hvorfor skal andre betale for vår uansvarlige atferd?

Dette spørsmålet bli stadig mer aktuelt som følge av at medisinen sakte men sikkert endres fra å være symptomorientert til å bli risikoorientert (Devisch 2008). Helsetjenesten forventes ikke lenger bare å behandle symptomer som er oppstått, men også å tilby risikovurdering og behandling av forhøyet sykdomsrisiko. Spørsmålet om den enkelte bør holdes ansvarlig for sin helse, og hva dette i så fall vil kunne innebære, settes på spissen. Bør det tilbys behandling for forhøyet sykdomsrisiko som delvis er selvpåført? Bør egenansvar for sykdom kunne brukes som et kriterium ved prioritering mellom pasienter som har behov for sykehusbehandling? Bør i så fall risikofylt atferd resultere i et svakere krav på knappe helseressurser? Eller er det kanskje slik at de som tar ekstra godt vare på sin helse, skal fram i køen hvis de likevel blir syke? Bør vi kunne kreve at den enkelte deltar i screeningprogrammer eller gentester seg ved indikasjon?

De praktiske eksemplene på slike spørsmål er mange. I Norge diskuteres det om vi i større grad bør tilby behandling til (ekstremt) overvektige. Det har vært antydet at diskusjonen har kommet sent i gang, fordi overvekt har vært ansett som et problem den enkelte selv bør ”gjøre noe med”. Pasienter med en arvet disposisjon for forhøyet kolesterol forteller at de opplever følelser av skyld og skam som følge av legens råd om livsstilsendring. Kvinner som ønsker å reservere seg mot mammografiscreening må begrunne sitt valg. Mens tykktarmskreftpasienter med spredning til lever forsøkes behandlet med levertransplantasjon (Dagens medisin 12-13/08), vil alkoholisme være et argument mot transplantasjon for pasienter med leversvikt. Et kuriøst men tilbakevendende spørsmål, er hva som bør tilbys basehopperen, som med sin risikosøkende atferd kan komme til å trenge førstehjelp, og legge beslag på helikoptertjenester så vel som redningsmannskap: Bør han i det hele tatt reddes, og skal han i så fall selv ta regningen?

Behovet for prioritering²
Dimensjonering av offentlig finansierte helsetjenester må alltid konkurrere med andre sosiale goder samfunnet skal tilby. Derfor vil produksjonen av helsetjenester måtte skje innenfor bestemte budsjettmessige rammer. Likevel er de norske sykehuskøene blitt et symbol på et helsevesen i krise. Køene gjenspeiler et utviklingstrekk som er kjent fra de fleste vestlige land: Etterspørselen etter helsetjenester er større enn tilbudet.

Forklaringen er sammensatt. I moderne samfunn åpner den medisinsk-teknologiske utviklingen muligheter både for pasientgrupper og enkeltpasienter som før stod uten tilbud, muligheter både pasienter og helsepersonell vil ønske å gjøre bruk av. Etterspørselen kan i den forstand hevdes å være skapt av tilbudet. Samtidig øker befolkningens sykelighet. Dette skyldes for det første den demografiske utviklingen med stadig større andel eldre, altså denne gruppen er spesielt ressurskrevende, fordi disse pasientene ofte har sammensatte behov og kroniske lidelser. For det andre skyldes det endrede betingelser i livsstil og miljø.

Mange har også pekt på at trekk ved den kulturelle utviklingen bidrar til veksten i etterspørsel. Man antar at økt utdanningsnivå og informasjonstilgang fører til større forventninger til det offentlige tjenestetilbudet; vi aksepterer ikke like lett som før at det ikke finnes et tilbud som imøtekommer behovene våre. Hypotesen om medikaliseringen av hverdagslivets bekymringer sier at vi nå ber legen befri oss fra plager vi tidligere aksepterte som en del av livet selv – eller gikk til presten med. 

Det er gode grunner til at etterspørselen ikke skal møtes. For det første skal offentlige budsjetter også strekke til andre gode formål enn helsetjenesten. For det andre er det verken mulig eller nødvendigvis ønskelig å møte alle krav som stilles til helsevesenet.

Utfordringen er selvfølgelig dels et spørsmål om hvor store utgifter samfunnet samlet skal bruke på helsetjenesten. Men dels er det også et spørsmål om å prioritere mellom ulike helsetjenester, pasientgrupper og enkeltpasienter.

Prioritering er gjenstand for stor faglig debatt. Gitt at ressursbegrensningene er rimelige og at samfunnet ikke kan møte alle behov for helsetjenester: Hvem skal få tilgang, og i hvilken rekkefølge? En mulig innfallsport til debatten er å spørre hvordan beslutningen om å avvise eller nedprioritere en pasient kan legitimeres og rettferdiggjøres (Daniels 2008).

I Norge har vi et regelverk som skal regulere prioriteringsbeslutninger på det praktiskkliniske nivå. Denne ordningen kan forstås som en eksplisitt prioriteringsmodell, der retningslinjer for avvisning og rangering av pasienter er nedfelt i lov og forskrift. Ordningen kan kanskje også ses som et uttrykk for et ideal som har vært kalt ”administrativ portvakt”. I henhold til dette idealet skal helsearbeidere følge offentlig tilgjengelige retningslinjer vedtatt gjennom en beslutningsprosess som i det minste tilfredsstiller krav til demokratisk legitimitet (Lauridsen 2008).

I pasientrettighetsloven heter det at alle skal sikres lik tilgang til helsehjelp. Men noen typer av ulikheter i tilgang til helsetjenester er ikke bare uproblematiske, men også ønskelige. Ifølge prioriteringsforskriften skal pasienter med alvorlig sykdom prioriteres først, dersom behandlingstilbudet forventes å ha effekt og samtidig er rimelig kostnadseffektivt. Det er imidlertid ikke åpning for å forskjellsbehandle pasienter avhengig av informasjon om livsstil.

Jeg forventer at debatten om betydningen av pasientens egenansvar for helse kommer. Da er det viktig å kjenne litt til den teoretiske diskusjonen om egenansvarsprinsippet.

Prinsippet om egenansvar for helse³
Mange samtidige teoretikere vil kunne enes om at fordelingsrettferdighet inkluderer et prinsipp om like muligheter (Holtug og Lippert-Rasmussen 2007). Dette kan forstås som et ikke-diskrimineringsprinsipp, som pålegger myndighetene å sørge for at den enkelte er sikret formell likebehandling uavhengig av kjønn, rase, sosial klasse, tro eller liknende. Andre tolker prinsippet videre til å omfatte positive tiltak for å forhindre at et uheldig utgangspunkt skal innskrenke den enkeltes muligheter i samfunnet.

Denne videre fortolkningen kan gis følgende innhold: Ingen skal ha færre muligheter enn andre som et resultat av hell og uhell, det vil si av faktorer utenfor individets kontroll (uansett om mulighetsrommet er innskrenket som et resultat av urettferdige sosiale institusjoner eller ikke). Vi må imidlertid akseptere ulikheter som oppstår i den grad den enkelte selv har forspilt sine sjanser gjennom frivillig handling. Det antas med andre ord at vi har frihet til å velge hva vi gjør eller ikke gjør med våre muligheter, og at vi skal kunne holdes ansvarlig for de valgene vi foretar. Denne fortolkningen av egalitær teori er ofte kalt luck egalitarianism (Anderson 1999, Scheffler 2003/2005).

Hvis likhetsorientert rettferdighetsteori forstås på denne måten, innebærer det at samfunnet bør utforme politiske, økonomiske og sosiale institusjoner slik at goder og byrder fordeles på en måte som nøytraliserer betydningen av hell og uhell, men som samtidig tar hensyn til den enkeltes valgfrihet. Dette kan bety at ulikheter i helse som er et resultat av faktorer utenfor individets kontroll gir grunnlag for omfordeling, mens helserelaterte ulikheter som er oppstått som følge av den enkeltes atferd må kunne godtas. Spørsmålet om hvorfor pasienten er blitt syk, eller har en høyere risiko enn andre for alvorlig sykdom, skal vektlegges i fordelingen av ressurser.

Det er likevel ikke gitt et entydig svar på hva vil det si at den enkelte må holdes ansvarlig for valg av helserelatert livsstil. Det er debatt i faglitteraturen om hvilke helserelaterte risikofaktorer som er innenfor, og hvilke faktorer som er utenfor, den enkeltes kontroll. Dette får konsekvenser for vurderingen av hva som er en rimelig fordeling av ansvar mellom individ og stat.

For eksempel kan samfunnet be den enkelte om å bære (deler av) kostnadene ved å delta i risikoatferd, eller i det minste om å velge det minst risikofylte alternativet. Men dette forutsetter i følge teorien om like muligheter at individets preferanser for levemåte er formet under ideelle betingelser. Ulik mulighet til å velge en sunn livsstil må være nøytralisert. Dermed reiser spørsmålet seg om hvor langt myndighetenes ansvar bør strekkes for å utjevne ulikheter i utgangsposisjonen.

Et argument som har vært fremsatt i debatten, er at ulikheter i helse skyldes forskjeller i valg knyttet til det å ta vare på seg selv og sine barn. Noen sørger for å spise sunt og næringsrikt, få tilstrekkelig med mosjon, unngå røyk, alkohol og stress og å oppsøke helsetjenesten i tide. Andre bryr seg mindre om sin helserisiko. Hvis ansvar for sykdom individualiseres på denne måten, og det antas at overhyppighet i sykelighet og dødelighet blant enkelte samfunnsgrupper skyldes livsstil som igjen reflekterer ulike personlige valg og karaktertrekk, da vil også staten tilkjennes en begrenset rolle. Myndighetene vil gis ansvar for generelle helsepolitiske tiltak som setter den enkelte i stand til å ivareta sin egen og familiens helse på best mulig måte – ved for eksempel å bidra med opplysning om sykdomsrisiko som følge av livsstilsvalg, og å sikre formell likebehandling i møtet med helsetjenesten.

Andre og, i internasjonal sammenheng, mer radikale likhetsteoretikere har poengtert at forskjeller i livsstilsvalg som oftest følger av ulike ressurser og ulik informasjonstilgang, som igjen er et spørsmål om klassetilhørighet. Flere studier tyder på at sosiale og økonomiske ulikheter kan forklare store deler av ulikhetene i helse (Daniels 2008/2001, Barry 2005, Marmot 2004). Dermed strekker statens ansvar seg langt, og vil for eksempel kunne omfatte regulering av reklame for usunn mat og drikke rettet mot barn, tilrettelegging av mulighet for fysisk aktivitet ute og inne, subsidier på frukt og grønnsaker, avgifter på sukker og fett, oppsøkende helsetjeneste for bestemte grupper, samt bruk av virkemidler utenfor helsesektoren som kan bidra til å bygge ned klassesamfunnet: gode barnehager og skoler som er tilgjengelig for alle, aktiv arbeids- og boligpolitikk, subsidiert kollektiv samferdsel og så videre. 

Teorien om like muligheter sier så: Gitt at utgangspunktet for konkurransen om ressurser er rettferdig, i den forstand at myndighetene har gjort det som kreves (mye eller mindre, alt etter hvilken tolkning teorien gis) for at den enkelte med rimelighet skal kunne holdes ansvarlig for sine valg, så må vi i hovedsak godta de ulikheter som følger. Men bare i hovedsak. Overvekt kan illustrere dette poenget: Overvekt kan bare delvis forklare hvorfor en pasient får en (forhøyet risiko for) alvorlig sykdom. Det vil derfor være urimelig å holde den overvektige fullt ut ansvarlig for forhøyet risiko for alvorlig sykdom, og å avvise ethvert krav om fedmebehandling. På samme måte vil det være urimelig å nekte henne behandling for sykdom som er fedmerelatert. Hun ville i så fall holdes ansvarlig både for livsstilsvalg og for genetisk disposisjon for overvekt, samt for at hun var blant de få uheldige som faktisk ble sykelig overvektig eller utviklet den spesielle sykdommen. Imidlertid vil det kunne argumenteres for at den overvektiges tilstand delvis er selvforskyldt, og at hennes krav på behandling (for fedme eller for fedmerelatert sykdom) står svakt i konkurransen om plass i behandlingskøen.

Innvendinger
Men hvordan skal i så fall den prioriteringsansvarlige lege bruke et prinsipp om egenansvar i praksis? Min gjetning er at legen vil stå overfor en rekke utfordringer som har konsekvenser som både er vanskelige å forutse og vanskelige å begrunne. Dette henger sammen med at legen konkret vil måtte vurdere pasientens grad av eget ansvar for sykdomsutviklingen.

For det første vil det være krevende å forsøke å bringe på det rene om pasientens levesett er forårsaket av valg eller omstendigheter. Det skal godt gjøres å finne eksempler på handlingsvalg som ikke på en eller annen måte er påvirket av den sosiale sammenhengen den handlende befinner seg i eller av gitte karaktertrekk. Spørsmålet om hva som er betingelser for fri vilje blir påtrengende (Scheffler 2005/2003). Er livsstilsvalg et spørsmål om vane, eller kanskje til og med om avhengighet? Hvordan skal vi behandle valg som er foretatt med utgangspunkt i mangelfull eller feilaktig informasjon? Vi vet at mange former for risikoatferd henger sammen med sosial klasse, kjønn og alder. Et valg er kun frivillig dersom vi i det minste har mentale og psykiske kapasiteter som gjør det mulig for oss å erkjenne konsekvensene av våre valg og avveie ulike handlingsalternativer mot hverandre. Hvordan vurderer vi om disse forutsetningene har vært til stede i handlingssituasjonen? Hva betyr det i så fall å holde pasienten ansvarlig for handlingsvalget?

For det andre vil den tradisjonelle rolleforståelsen mellom lege og pasient utfordres. I møtet med legens spørsmål om livsstil vil pasienten kunne ha insentiv til å ikke være oppriktig. Vil dette undergrave betingelsene for tillit i møtet mellom tjenesteyter og -mottaker?

Helsetjenesten vil for det tredje kunne stå i fare for å utvikle en form for moralisme som er lite attraktiv, ved å forenkle komplekse saksforhold gjennom å bruke moralistiske kategorier. Like helseskadelige handlinger vurderes ulikt: Risikoatferd knyttet til mat, alkohol, nikotin, sex og liknende ser ut til å avstedkomme mer kritikk enn risikoatferd knyttet til sport, fritidsaktiviteter og så videre. Vurderingen er i så fall sosialt og kulturelt bestemt. I andre tilfeller er vurderingen situasjonsavhengig. Er det for eksempel risikosport eller nyttig trim å sykle til jobben i storbytrafikken?

Setter vi disse spørsmålene av mer praktisk art til side, gjenstår det likevel mer prinsipielle innvendinger mot prinsippet om egenansvar. Etter mitt syn er den viktigste innvendingen følgende: Det bør skilles mellom spørsmål om hva den enkelte med rimelighet kan holdes ansvarlig for, og spørsmålet om hva hun fortjener å få. Selv om vi forutsetter at hun kan holdes ansvarlig for sine valg og definerer ansvarlighet slik at hun kan kritiseres for å være upåpasselig eller risikosøkende med vitende og vilje, betyr ikke dette at hun ikke har krav på hjelp hvis noe går galt (Scanlon 1998). Det er en samfunnsoppgave å forhindre risikosøkende atferd som har konsekvenser som rammer andre. Det betyr imidlertid ikke å straffe den enkelte ved å påføre henne en substansiell kostnad. I et samfunn av likeverdige må vi unne hverandre å trå feil, i den forstand at vi bør komme hverandre til unnsetning ved behov.

Det kan tenkes at risikosøkende atferd kan forhindres hvis alle vet at noen typer handlingsvalg vil kunne svekke kravet på helsetjenester. Jeg mener likevel at punktene over gir grunnlag for å konkludere at de gode helsemessige konsekvensene av en sunnere befolkning ikke kan oppveie de samfunnsmessige byrdene ved å nedprioritere helsehjelp til dem som har gjort helseskadelige valg.

Samtidig skylder vi hverandre å gjøre vårt for at våre felles ressurser skal utnyttes på best mulig måte (Feiring 2008). Vi kan legitimt bebreide hverandre for helseskadelig atferd. Det betyr at vi må tåle at helsetjenesten gir oss råd om livsstilsendring hvis den kan påvise at høy risiko for alvorlig sykdom skyldes valg av livsstil. Dersom vi trenger behandling, men takker nei til et tilbud om hjelp til å endre levemåte på tross av at nytten av behandling er liten dersom vi fortsetter vår helseskadelige atferd, må vi akseptere at vi står svakere i konkurransen om behandlingstilbud. Det betyr også at vi må kunne begrunne overfor hverandre hvorfor vi ikke ønsker å ta i mot et tilbud om screening for alvorlig sykdom hvis risikointervenerende tiltak er tilgjengelige. Bare da viser vi respekt for hverandre som likeverdige.

1. Et tidligere utkast har vært lagt fram på et seminar ved Universitetet i Bergen i mai 2008. Mange takk til kommentarer fra Berit Bringedal, Kristine Bærøe, Benedicte Carlsen, Ingrid Miljeteig, Ole Fr. Norheim og Trygve Ottersen.
2. Synspunktene i dette avsnittet diskuteres nærmere i Feiring (2004).
3. Dette avsnittet bygger i noen grad på Feiring og Huseby (2007).

Referanser
Anderson, E.S. (1999): ”What is the point of equality?” Ethics 109, 287-337.

Barry, B. (2005): Why Social Justice Matters. Polity Press, Cambridge (UK).

Devisch I. (2008): ”An open future? The principle of autonomy within medical codes of conduct versus the heteronomy effects of predictive medicine.” Central European Journal of Medicine. Kommer.

Daniels, N. (2008): Just Health. Meeting Health Needs Fairly. Cambridge University Press, Cambridge.

Daniels, N. (2001): ”Justice, Health, and Healthcare.” The American Journal of Bioethics 1, 2-16.

Feiring, E. (2004): Rettferdig rasjonering. Doktoravhandling. Institutt for statsvitenskap, Universitetet i Oslo, Oslo.

Feiring, E. og R. Huseby (2007): ”Velferdsstat, fordelingsrettferdighet og nyliberalisme.” I: Mydske, P.K., Claes, D.H. og A. Lie (red.): Nyliberalisme – ideer og politisk virkelighet. Universitetsforlaget, Oslo.

Feiring, E. (2008): ”Lifestyle, responsibility and justice.” Journal of Medical Ethics 34, 33-36.

Holtug, N. og K. Lippert-Rasmussen (2007): New Essays on the Nature and Value of Equality. Claredon Press, Oxford.

Lauridsen, S. (2008): ”Administrative gatekeeping – a third way between unrestricted patient advocacy and bedside rationing”. Bioethics, 1467-8519 Online.

Lees, D.S. (1976): ”Economics and non-economics of health services.” Three Banks Review 110, 3-20.

Marmot, M. (2004): The Status Syndrome: How Social Standing Affects Our Health and Longevity. Times Books/Henry Holt, New York.

Scanlon, T.M. (1998): What We Owe to Each Other. Harvard University Press, Cambridge.

Scheffler, S. (2003): ”What is egalitarianism?” Philosophy and Public Affairs 31, 5-39.

Scheffler, S. (2005): ”Choice, circumstance, and the value of equality.” Politics, philosophy and economics 4, 5-28.

World Health Organization (WHO) (2002): The world health report: reducing risks, promoting healthy life. WHO, Geneve.